La propuesta del actual gobierno federal en materia de salud se sustenta en un explícito rechazo a las iniciativas “privatizadoras” de las pasadas administraciones y las llamadas políticas “neoliberales”. En el apartado dedicado a la salud del Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024 se señala:
“El desastre del sistema de salud pública es resultado de los afanes privatizadores y de los lineamientos emitidos por organismos internacionales copados por la ideología neoliberal. El resultado: en un periodo en el que proliferaron los dispensarios, clínicas y hospitales privados de todas las categorías, incluso los de gran lujo, los establecimientos públicos han sido librados al saqueo de la corrupción, la indolencia burocrática y el estrechamiento presupuestal”.
En un irónico giro, la austeridad republicana del nuevo gobierno —cuyo objetivo es concentrar los recursos del gobierno federal en los programas de subsidio monetario directo, el refinanciamiento de Pemex y tres grandes proyectos de infraestructura— ha dado lugar a recortes del gasto público en salud que han reducido la disponibilidad de medicamentos, médicos y enfermeras en los institutos nacionales y cientos de clínicas y hospitales públicos de todas las entidades federativas. Estos recortes del gasto social, tan propios del neoliberalismo, están obligando a las familias mexicanas a recurrir de manera creciente a los servicios privados para atender sus necesidades de salud, exponiéndose a incurrir en gastos catastróficos.
El objetivo de este ensayo es documentar las medidas que se implantaron en los últimos tres años del gobierno anterior y el primero del actual, las cuales pusieron fin a un largo esfuerzo por ampliar la inversión pública en salud con la intención de alcanzar la cobertura universal. Estos recortes presupuestales y la mala administración del gasto están produciendo una gradual privatización de la atención a la salud, que está afectando sobre todo a los más pobres y que contradice en los hechos los propósitos de una administración que se autodefine como progresista.
En prácticamente todos los sistemas de salud del mundo coexisten los sectores público y privado, aunque hay gran variación en la organización de cada uno y la distribución de funciones entre ambos. En México el sector público se divide en dos grandes segmentos de acuerdo a la posición ocupacional de las personas: por un lado, las instituciones de seguridad social para los trabajadores asalariados y sus familias; por el otro, el Seguro Popular, junto con las instancias que prestan servicios a la población no asalariada, como los Servicios Estatales de Salud (SESA), el programa IMSS-Bienestar y los institutos y hospitales federales. Además, la Secretaría de Salud realiza funciones de rectoría y coordina la prestación de servicios preventivos que benefician a toda la población. A su vez, el sector privado abarca un conjunto heterogéneo de compañías aseguradoras, prestadores de servicios y empresas productoras de insumos para la atención (como medicamentos).
En teoría, el diseño de este sistema segmentado prescribe que cada componente atienda a su respectiva población: las instituciones de seguridad social a los 45 millones de trabajadores asalariados y sus familias; los SESA y las instituciones federales prestadoras de servicios a los 53 millones de personas afiliadas al Seguro Popular; el sector privado a la población con capacidad de pago. La realidad, sin embargo, es que existe mucha utilización cruzada de servicios. Por ejemplo, se calcula que alrededor del 30% de los derechohabientes del IMSS y el ISSSTE utilizan de manera regular los servicios ambulatorios del sector privado, aunque ello implique que deban volver a pagar, ahora directamente de su bolsillo, por servicios a los que ya tenían derecho en virtud de haber cubierto sus cuotas a la seguridad social.
Las principales razones por las que las personas no acuden a las unidades de las instituciones públicas a las que están afiliadas radican en los prolongados tiempos de espera y la escasez de medicamentos y otros insumos. Las encuestas indican que el tiempo promedio de espera para recibir servicios ambulatorios en los SESA y el IMSS es de 75 minutos, mientras que en los consultorios privados es de menos de 30 minutos. La falta de medicamentos es también común. Se calcula que sólo 63% de los usuarios de los SESA salen de la consulta ambulatoria con su receta totalmente surtida.
Ilustraciones: Kathia Recio
En un artículo que publicamos el año pasado con otros colegas en estas mismas páginas (“La brecha en salud”), señalamos que se está abriendo en México un preocupante abismo entre la demanda y la oferta de servicios de atención a la salud: la demanda está creciendo aceleradamente, debido sobre todo al envejecimiento poblacional y al aumento de la prevalencia de los padecimientos no transmisibles (como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer), mientras que la oferta se ha estancado y empieza a deteriorarse. Ello está forzando a muchos usuarios a recurrir a los servicios privados para satisfacer sus necesidades de salud.
La principal razón del deterioro reciente de la oferta pública de servicios de salud es el descenso del gasto público, en particular del presupuesto de la Secretaría de Salud, el cual empezó a producirse en 2016 y continúa a la fecha. Un estudio realizado por investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública indica que en las administraciones de los presidentes Fox y Calderón el presupuesto de la Secretaría de Salud se incrementó de manera consistente gracias al Seguro Popular, al pasar de 39 mil 420 millones de pesos constantes en el año 2000 a 143 mil 593 millones de pesos constantes en 2012 —un crecimiento de 3.6 veces en sólo 12 años. Se trata de aumentos sin precedentes en la historia de la Secretaría de Salud. El presupuesto de esta secretaría siguió aumentando durante los primeros tres años del gobierno del presidente Peña Nieto, hasta alcanzar un máximo de 153 mil 839 millones de pesos constantes en 2015. Sin embargo, a partir de ese año empezó a descender hasta llegar a 122 mil 244 millones de pesos constantes en 2018, lo cual representa una reducción global de casi 15% respecto al cierre del sexenio previo.
El cambio de gobierno generó enormes expectativas. Había la certeza de que la salud ocuparía un lugar prioritario dentro de la agenda del presidente López Obrador, quien en el periodo de transición había prometido un incremento del gasto público en salud equivalente a un punto porcentual del PIB. Sin embargo, el entusiasmo duró poco tiempo. El presupuesto 2019 aprobado para la Secretaría de Salud fue de sólo 120 mil 298 millones de pesos constantes (124 mil 266 millones de pesos corrientes): una disminución de 1.6% en términos reales respecto de la cifra de 2018. Se acumularon así cuatro años continuos de descenso, que redujeron en más de una quinta parte el presupuesto de esta secretaría.
Todo lo anterior se refleja en las cifras totales de gasto. De acuerdo con los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el gasto público como porcentaje del gasto total en salud se incrementó de manera consistente en México, al pasar de 45% en 2000 a 53% en 2015. Por fin, el sistema mexicano de salud se estaba financiando con recursos predominantemente públicos, un requisito para alcanzar la cobertura universal de salud. Sin embargo, en 2016, la última cifra disponible, la participación del gasto público en el gasto total en salud se redujo a 52%. Los porcentajes de 2017, 2018 y 2019 no serán mejores.
Estos descensos en el gasto público, como se mencionó anteriormente, han empobrecido la oferta de servicios en las clínicas y hospitales gubernamentales, alentando la demanda por servicios privados. Esto explica en parte los elevados niveles de gasto de bolsillo que hay en México, los cuales incrementan el riesgo de incurrir en gastos catastróficos.
Los gastos de bolsillo disminuyeron con la implantación del Seguro Popular. En el año 2000 representaban 52% del gasto total en salud y se redujeron a 40% en 2016. Sin embargo, ésta sigue siendo una cifra muy alta. Los porcentajes correspondientes a Colombia, Costa Rica y Uruguay son de 15%, 25% y 16%, respectivamente. La cifra promedio de los países de la OCDE es de 14%.
Los datos de la Encuesta de Ingreso-Gasto de los Hogares (ENIGH) 2016 indican que los gastos de bolsillo están empezando a aumentar, aunque este incremento todavía no se refleje en las cifras agregadas que ofrece la OMS. De acuerdo con esta encuesta, entre 2014 y 2016, el uso de los servicios privados de salud creció en todos los deciles de ingreso y el gasto de bolsillo por persona aumentó entre los afiliados a todas las instituciones públicas de salud excepto Pemex. El gasto de bolsillo por persona (que incluye el gasto en consultas, hospitalizaciones y medicamentos) aumentó en este mismo periodo de mil 324 a mil 487 pesos constantes entre los afiliados al Seguro Popular; de mil 928 a 2 mil 125 pesos constantes entre los afiliados al IMSS, y de 3 mil 039 a 3 mil 333 pesos constantes entre los afiliados al ISSSTE.
No sorprende, por lo anterior, que los gastos catastróficos por motivos de salud1 también estén aumentando. De acuerdo con la ENIGH 2016, el número de hogares mexicanos con gastos catastróficos pasó de 704 mil 801 en 2014 a 712 mil 874 en 2016. El porcentaje de hogares del decil más bajo de ingresos con gastos catastróficos por motivos de salud pasó de 4.3 a 4.7% en este periodo.
Tal deterioro se explica en buena medida por los recortes de 2016 al presupuesto de la Secretaría de Salud y puede anticiparse que los cifras de gasto catastrófico seguirán aumentando debido a las reducciones presupuestales de 2017, 2018 y 2019. A ello se suman las actuales deficiencias en la gestión central de los recursos destinados a las instituciones públicas de salud. En los últimos seis meses ha habido, además de recortes indiscriminados, demoras en la entrega de recursos presupuestales ya aprobados, despidos del personal contratado por honorarios, cancelación de servicios tercerizados y retrasos en la compra de medicamentos y otros insumos. Como bien señala Héctor Aguilar Camín, “los recortes han sido hechos en una lógica de machete, no de bisturí”. Todo ello está alterando la operación de las clínicas y hospitales de las instituciones públicas y poniendo en riesgo la salud de millones de mexicanos. Los institutos nacionales de salud y otros hospitales federales de alta especialidad se han visto particularmente afectados.
Abundan los ejemplos de las consecuencias de estas decisiones y esta mala gestión. En el Instituto Nacional de Cancerología se redujo considerablemente la radioterapia con bomba de cobalto, un tratamiento crítico para muchos enfermos de cáncer, debido a que ese servicio estaba en manos de personal contratado por honorarios. En el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición los recortes del presupuesto, que ascienden a más de 180 millones de pesos, obligaron a suspender las cirugías laparoscópicas debido a la falta de insumos, sustituyéndose por cirugías abiertas invasivas, que son más costosas y se asocian a mayores riesgos. En el Hospital Infantil de México las intervenciones quirúrgicas se redujeron en 50% debido a la falta de máquinas de anestesia, que estaban subcontratadas. La cancelación de tales contratos a terceros ha afectado la disponibilidad en muchos hospitales de los servicios de laboratorio clínico, farmacia, disposición de residuos peligrosos, bancos de sangre y hemodiálisis.
En las unidades médicas de las entidades federativas también se hicieron sentir los recortes. En los centros de salud de Tamaulipas el desabasto de medicamentos y material de curación ha llegado hasta 40%. En las unidades del ISSSTE en Durango el desabasto de medicamentos ha afectado incluso a los pacientes que han recibido un trasplante de órgano. En las clínicas y hospitales de la Secretaría de Salud de Veracruz se cancelaron las contrataciones eventuales para suplir a los médicos y enfermeras que se encuentran de vacaciones o incapacitados. En Quintana Roo 45% de los trabajadores eventuales de la Secretaría de Salud estatal fueron despedidos. En Mérida los recortes obligaron a cancelar el uso del aire acondicionado en el Hospital Regional del ISSSTE justo cuando las sensaciones térmicas en la ciudad alcanzaron los 52 grados. En Chiapas el despido de 91 trabajadores obligó a la suspensión temporal del programa Caravanas de la Salud. En Sonora el cierre de cinco clínicas urbanas del programa IMSS-Bienestar provocó el descontrol metabólico de más de 600 pacientes diabéticos. En el Hospital General de Ciudad Juárez el desabasto de medicamentos obligó a cerrar casi totalmente el servicio de urgencias durante 36 horas.
A los problemas ocasionados por los recortes se sumaron en abril las quejas de los médicos residentes por el retraso en la entrega de sus becas y el descuento de los recursos de un bono sexenal que habían recibido en diciembre de 2018. Después de paros parciales y movilizaciones llegaron a un arreglo aceptable con las autoridades de salud.
Ese mismo mes se agudizó el desabasto de medicamentos antirretrovirales en las clínicas y hospitales de la Secretaría de Salud. La Comisión Nacional de los Derechos Humanos, en respuesta a 26 quejas por este motivo presentadas el primer cuatrimestre del año, envió una recomendación a la Secretaría de Salud en la que señala que la restructuración de los procesos administrativos de adquisición de materiales no justifica la suspensión o incumplimiento de la protección y garantía de los derechos humanos, dentro de los que se incluye el derecho a la protección de la salud. La Secretaría de Salud pudo finalmente hacer una compra consolidada de antirretrovirales que generó ahorros por mil 700 millones de pesos, pero varias semanas después de cerrado el trato, diversas entidades seguían reclamando que los medicamentos aún no les habían llegado.
El IMSS parecía, en general, ajeno a los problemas del sector. Sin embargo, el 21 de mayo, Germán Martínez, director general de esa institución, renunció a su cargo. En su carta de renuncia, que hizo pública, identificó la extrema injerencia de la Secretaría de Hacienda en los asuntos del Instituto como el principal motivo de su partida e hizo un recuento de los enormes problemas que había enfrentado en su breve gestión, que atribuyó en general al ahorro y control excesivos: abasto precario de medicamentos, rezagos en infraestructura, falta de personal, saturación de servicios y serios problemas de calidad. Todo esto llevará inevitablemente, señaló, al incremento del gasto de bolsillo, porque los derechohabientes no encontrarán más salida que recurrir a los servicios privados.
La crisis alcanzó niveles alarmantes a finales de ese mismo mes cuando, encima de los recortes por 1,600 millones de pesos al presupuesto de los Institutos Nacionales de Salud y otros organismos federales de alta especialidad, se congelaron 794 millones de pesos del presupuesto aprobado de la Secretaría de Salud para esas instituciones. Sus directores enviaron entonces una carta al jefe de la Oficina de la Presidencia, donde se señala:
Nunca antes en nuestra historia nos habíamos visto en esta situación de tan graves reducciones presupuestales. Sin recursos no habrá salud, no habrá ahorros, no habrá investigación, desarrollo, ni buen futuro; tampoco se podrá combatir la pobreza. Lo que habrá serán mayores gastos en la población más pobre de México, con incremento de su morbilidad y mortalidad.
La presión de los medios y las redes sociales, junto con la decidida reacción de los directores, quienes también se entrevistaron con el presidente de la Comisión de Presupuesto de la Cámara de Diputados y el presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Senadores, llevó a las autoridades de las secretarías de Hacienda y de Salud a dar marcha atrás. Sin embargo, la orden de recortar en 20% la nómina de estos y otros centros de atención a la salud al parecer no ha podido revertirse y amenaza con ahondar la insuficiencia de recursos humanos en un sector en el que se ha despedido a más de 10 mil trabajadores, según Joel Ayala, secretario general de la Federación de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado.
El desabasto de medicamentos, que es una queja continua en las unidades públicas de atención, muy posiblemente se agudice. La convocatoria a la primera compra consolidada de medicamentos de este año, que contempló la adquisición de más de cuatro mil claves para todas las instituciones públicas de salud, se retrasó más de dos meses y generó resultados muy pobres: 62% de las claves concursadas quedaron desiertas, un porcentaje que nunca antes se había presentado. Además, su distribución, que requiere de una compleja logística para el almacenamiento y transporte, sigue siendo incierta ya que se decidió concursarla por separado y este proceso todavía no concluye.
En materia de la infraestructura para la atención, las noticias tampoco son buenas. A pesar de los rezagos que se han documentado en diversos medios, el secretario de Salud anunció en el mes junio que 180 de las 306 unidades de salud que estaban en proceso de construcción no serán terminadas. A los pocos días, el diputado Éctor Ramírez Barba solicitó explicar las razones de dicha cancelación y señaló: “No hay claridad respecto a las obras que fueron canceladas ni evidencia pública que demuestre que son inviables”.
La noticia que tal vez mejor resume las enormes limitaciones con las que está operando el sector salud bajo la actual administración de gobierno es el anuncio del subejercicio de 35 mil millones de pesos del presupuesto del IMSS, el ISSSTE y la Secretaría de Salud hasta el mes de mayo. Se trata de recursos ya aprobados; la incapacidad para ejercerlos afectará a los enfermos con mayores carencias de nuestro país.
La actual crisis que viven las instituciones públicas de salud de México tendrá una consecuencia ineludible ya identificada por varios de sus principales actores: la migración hacia el sector privado y el consecuente incremento del gasto de bolsillo entre los usuarios de los servicios públicos de salud, quienes se ven obligados a adquirir por su cuenta los insumos de los que no disponen las unidades públicas, a pesar de que ya pagaron por ellos mediante sus impuestos y sus contribuciones a la seguridad social.
El gobierno que prometió garantizar el acceso “gratuito” a servicios de salud de alta calidad a todos los mexicanos está promoviendo, con sus decisiones, la privatización de la atención a la salud. Muchos de los mexicanos que recurren al gasto de bolsillo para atender sus necesidades de salud incurrirán irremediablemente en gastos catastróficos. Tendrán que utilizar sus ahorros, vender sus activos y/o pedir prestado para evitar el sufrimiento de sus seres queridos. Los más afectados serán los más pobres.
La implantación del Seguro Popular había disminuido de manera consistente la prevalencia de gastos catastróficos y empobrecedores por motivos de salud.2 Entre 2004 y 2014 el porcentaje de hogares con gastos catastróficos en México se redujo de 5.2% a 2.1%, mientras que el porcentaje de hogares con gasto empobrecedor disminuyó de 3.3 a 0.8%. La crítica situación por la que atraviesa actualmente el sector salud y las cifras de la ENIGH 2016 antes citadas apuntan hacia un escenario con un alto riesgo de perder buena parte de los avances en materia de protección financiera logrados en los últimos años.
El rechazo de muy diversos grupos de la sociedad mexicana ha llevado a las autoridades a corregir por ahora algunos de los recortes más destructivos. Pero se requiere de una revisión más profunda del enfoque que se le está dando a las políticas públicas de salud. En particular, es necesario superar la obsesión por descalificar los avances del pasado mediante el uso irreflexivo del epíteto “neoliberal”. Esta práctica es parte de un síndrome más extenso, consistente en basar las políticas públicas en preconcepciones ideológicas y no en evidencias científicas. Un sistema que recompensa la lealtad ideológica por encima de la competencia técnica conduce irremediablemente al nivel de impericia gerencial que el actual gobierno ha puesto en evidencia, con graves consecuencias para la salud y el bienestar de la población. Es una cruel paradoja que dicha incapacidad técnica esté llevando a un gobierno autodefinido como progresista a promover en los hechos el tipo de políticas “neoliberales” que tanto dice aborrecer.
El servicio público más sensible es el de la salud, porque los errores ahí suelen provocar daños inmediatos y muchas veces irreparables. Todavía hay tiempo para rectificar el rumbo, pero la paciencia social puede agotarse rápidamente cuando se pone en riesgo la vida y la salud de las personas, especialmente las más vulnerables. El camino es claro: construir, sobre la base de los avances previos, una nueva generación de reformas genuinamente progresistas.
Julio Frenk
Rector de la Universidad de Miami y ex secretario de Salud de México (2000-2006).
Octavio Gómez Dantés
Investigador del Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, México.
Agradecemos la ayuda que para la elaboración de este artículo nos proporcionó el doctor Edson Serván Mori.
Esta es una versión actualizada de la que se publicó en el número de agosto 2019.
1 Los gastos catastróficos en salud son aquellos que exceden el 30% del ingreso disponible de un hogar, definido como el ingreso total menos los gastos en alimentación.
2 Los gastos empobrecedores por motivos de salud son aquéllos que, independientemente de su magnitud, empujan a una familia por debajo de la línea de pobreza.
Es un producto sólido de investigación en el sector de salud pública. Sustentado en Antecedentes históricos y un marco de referencia fidedigno. Una vez expresado lo anterior, el reportaje establece un diagnóstico preciso. En tal virtud, conlleva a pronosticar el problema de salud en los años venideros, sino se toman medidas correctivas como se plantea en su artículo. Se deben tomar medidas serias en la normatividad vigente en el sector salud que beneficie al país. Ante este proceso de investigación formal es pertinente establecer acciones a corto, mediano y largo plazo que se ejecuten en el sector salud, que indiscutiblemente se tendrán los medicamentos y servicios de salud en el sector público que le urge a México.
Lo expuesto en este ensayo por el Dr. Frenk es increíblemente preocupante para la salud de los mexicanos por la falta de protección financiera y sobre todo por la mala calidad de los servicios que recibe la población, por un lado orillada por la falta de presupuesto en instituciones públicas y por otro lado por la falta de control y vigilancia en establecimientos privados que no dudan en reutilizar dispositivos de un solo uso, comparar insumos para la salud a proveedores de dudosa procedencia, con equipos sin evidencia de su procedencia y con problemas de funcionalidad y con personal brindando servicios que superan sus competencias técnicas (por ejemplo: asignan a personal auxiliar de enfermería para el cuidado de enfermos en estado crítico), todo lo anterior a fin de cumplir con costos meta por parte de terceros pagadores o engañando a los pacientes con supuestos paquetes que no respetan, esta pésima calidad de cualquier manera la termina pagando el paciente y su familia, incrementando aún más los gastos catastróficos por eventos adversos en su atención. En este contexto, ¿qué hace COFEPRIS? Y también ¿qué hace la PROFECO?
De acuerdo en lo general. Hay que agregar que, a la fecha, no está definida claramente la política en salud. Hay notas periodísticas a partir de declaraciones de López, contradictorias, ambiguas y demagógicas. No hay plan sectorial, lo que se dice en el Plan Nacional de Desarrollo es más propio de un panfleto combinado con “novedades” de hace más de 40 años sobre la atención primaria a la salud.
La mal aplicada austeridad en salud mata. Hay varios lamentables ejemplos, uno de los más recientes fue el de un joven foto periodista de BCS que falleció hace unos días por cáncer. Vino en busca de atención al Instituto Nacional de Cancerología en la ciudad de México y fue rechazado debido a falta de insumos y de personal. Murió. Carajo. ¿No se dan cuenta o no les importa?
Ha trabajado en temas de salud pública los últimos 25 años de mi vida. Mi trabajo, en la Dirección General de Evaluación de Desempeño de la Secretaría de Salud Federal, lo perdí en diciembre del 2018 debido a los recortes. Llevo 7 meses desempleado y desesperado. A mis 61 años he perdido oportunidades por ser viejo.
Si alguien gana más que el presidente, más que los jueces, más que los senadores….son los médicos mañosos que duplican o triplican plaza, trabajan dentro y fuera del sector público y hasta empresas médicas y clínicas privadas regentean.
Lo que no dice el presente documento es que hay instituciones públicas que se rigen con políticas muy rígidas que afectan directamente al usuario que acude a ellas, en un acto de discriminación, negando de este modo la posibilidad de atención médica, por no poder cubrir los gastos que implique pagar, esa es la verdadera realidad, y ese programa de seguro popular es ineficaz por qué no lo aceptan en aquellas instituciones antes mencionadas, es es la triste realidad.
Como ya se afirmó en otros comentario este ensayo es impecable. Demuestra con certeza y fundamento, de manera clara y contundente el impacto de una política errónea en perjuicio de los más pobres. Lo que yo quiero subrayar es que se traducirá en la pérdida de vidas. Es decir, es una política ASESINA. Espero fervientemente que este impacto motive a una reorientación de lo que está ocurriendo, al margen de discusiones ideológicas.