Para seguir este debate, aquí los tres textos previos: “Salud: Focos rojos”, “Salud: Visiones desenfocadas” y “Respuesta a ‘Salud: Visiones desenfocadas’”.

Discutir es siempre un proceso enriquecedor. Es magnífico poder contar con un escenario como la revista nexos para entablar este intercambio de opiniones, en México, en el área de la salud es una práctica infrecuente, por ello, celebro la oportunidad de llevar a cabo esta polémica de forma pública. Quisiera reiterar que el nivel de la salud en México debería ser mucho mejor y que el sistema de atención médica actual es exiguo e ineficiente. Debido a esta insuficiencia se encuentra condenado a ocasionar y perpetuar problemas ante las elevadas tasas de eventos adversos y la infraestructura insuficiente. Yo me refiero a los resultados del sistema de salud. Como clínico me adhiero a los enfermos, a los hombres y las mujeres que sufren, y quienes son el motivo por el cual existe el sistema de salud. El quid de este asunto es quién ve y quién observa y que el sistema de atención en salud no existe para regodearse en sus informes.

Ilustración: Kathia Recio

El artículo publicado en nexos y titulado: “Salud: Focos rojos” se presentó como una pieza individual y no como una secuencia; pero, incluso si se analiza como un nuevo capítulo de su extensa producción, el texto sigue siendo autocomplaciente. Los autores apuntan que sólo en un universo de hechos alternativos el sistema de salud se ha deteriorado, y es aquí donde entramos al tema de los indicadores, que en su visión y en contra del reduccionismo (o sea, la vida real), muestra mejoras. El tema no es si estamos menos peor que antes sino que seguimos muy mal, a pesar de los cambios en indicadores, a pesar del estupendo desempeño macroeconómico y a pesar de contar con el Seguro Popular.

En su respuesta Julio Frenk y Octavio Gómez desglosan cuatro puntos. En el punto 1, fabrican un dilema de manera completamente gratuita, ya que en su percepción traté de menoscabar a la Salud Pública. No tiene mucho sentido discutir sobre si la Salud Pública está o no subordinada a la medicina pues, nadie niega que esta disciplina es parte del esqueleto médico.

En el punto 2, modifican su afirmación sobre el deterioro del sistema de salud, y entonces recurren a citar escritos previos que, aparentemente, no coinciden con su negativa del empeoramiento del sector salud. En el escrito inicial, textualmente, refieren: “sólo en un universo de “hechos alternativos” puede afirmarse, como lo hace el acuerdo, que “el sistema de salud se ha deteriorado durante los últimos 36 años”. Infiero: los autores no creen que ha habido deterioro y por tanto, la situación es adecuada. —¿Cómo debe entenderse “universo de “hechos alternativos”? Simultáneamente hablan de los trabajadores de salud, quienes, a su modo de ver, deberían estar ofendidos por no reconocérseles el esfuerzo. El punto es álgido. Ciertamente el sistema de salud aún funciona, a pesar de sus precariedades, gracias al esfuerzo de médicas, enfermeros y técnicos. El desgaste en dicha área es también flagrante. El deterioro de todo el sistema ha depauperado la profesión médica y de enfermería, tanto económica como socialmente. Señalarlo no es autoflagelación. Un sistema inoperante y deteriorado es el flagelo.

En el punto 3, destacan lo que los autores denominan imprecisiones, comparaciones inadecuadas y descuidos. Aclaro que escribí textualmente: “en 2017 ocurrieron 758 muertes maternas, muy por arriba del promedio de la OCDE”, y no señalé ahí a Cuba. Respecto a la India, desde 2007 es país asociado a la OCDE y en diversos informes se incluye. No hay falsedad o inexactitud. En esencia, mi punto es que en los indicadores, a pesar de los “avances”, México tiene magros resultados comparado con la OCDE, y con países con economías inferiores; sobre todo si consideramos el PIB de nuestro país relacionado con el resto de las naciones mencionadas.

En este punto son evidentes las diferencias en cuanto a la conceptualización entre clínica y salud pública. El mensaje dice que nuestro sistema de salud se ha deteriorado y el salubrista destaca que las tablas están mal alineadas, que la tendencia es estable, o que en la pandemia se respondió bien por “contar con un sistema de vigilancia de alta capacidad técnica”. Yo no intento argüir sobre el Seguro Popular, sobre su estructura o la descentralización de sus servicios. Mi tema son los enfermos, sus complicaciones y cómo el sistema se ha deteriorado en las últimas décadas.

Coincido con la necesidad de una confrontación respetuosa de las ideas, como se señala en el punto 4. En ningún modo he faltado al respeto. Sí quiero enfatizar que la frase: “sólo en un universo de hechos alternativos puede afirmarse […] que el sistema de salud se ha deteriorado” en mi percepción de reduccionista clínico, la he sentido como gancho al hígado, y a la vez, reveladora de esta visión superficial que parece sustentar la los doctores Frenk y Gómez Dantes, en torno a las virtudes de nuestro sistema de salud. Lo que me hace subrayar que en temas de salud y enfermedad no se pueden analizar los problemas con la perspectiva popular del vaso medio lleno o medio vacío, porque en medicina el vaso nunca podrá estar medio lleno.

Sí creo que los datos que fundamentan la discusión en cuanto Salud Pública son inexactos por la forma en que se construyen. Los informes de morbilidad y mortalidad se elaboran en los centros de salud, clínicas rurales, la diversidad de hospitales…, redactados por pasantes o por internos agobiados de trabajo, habitualmente llenando formatos en la fecha límite y de memoria; este reporte pasa a una jefatura o la jurisdicción donde no es raro que se “rasure”, luego pasa a una autoridad estatal o regional donde se puede volver a modificar a modo. Si el secretario estatal o el gobernador o el presidente municipal no quieren que haya Dengue, Zika o Chikungunya, pues no hubo y listo. Y así, se configura la realidad epidemiológica nacional que usan los salubristas para sustentar sus políticas y las evaluaciones.

La afirmación en el artículo sobre la “alta capacidad técnica” del sistema de vigilancia en la respuesta a la pandemia de Influenza, revela su desconocimiento. Ese sistema nunca funcionó. Fueron los clínicos quienes llamaron la atención sobre neumonías “atípicas”, servicios saturados y la elevada mortalidad en adultos jóvenes. La eficaz respuesta se montó sobre la marcha ante un sistema de vigilancia inoperante. Inoperante e ineficaz, como lo demuestra nuestra incapacidad para alcanzar, y ni siquiera acercarnos, en VIH-SIDA, a las metas 90-90-90 para 2020, (a pesar de contar con un sistema de atención particular); mientras que Inglaterra ya lo ha logrado junto con otros países con economías aún más débiles que la nuestra.

¿Por qué el artículo “Salud: Focos rojos” es desorientador y peligroso? Precisamente porque lo firman dos personajes de la talla de Frenk y Gómez Dantes, quienes son parte y han construido la bases modernas de la Salud Pública en México, y por ello tienen una voz que pesa mucho. Precisamente porque se equivocan al negar el deterioro, y lo hacen desde la autocomplacencia, en una incorrecta evaluación del sistema, y se dificulta así que se intenten cambios.

Finalmente, declaro que no tengo ningún interés en discutir los detalles del Seguro Popular. Ante los resultados, para mí el país requiere un sistema de salud diferente, universal y gratuito. No sé si se logre. Este nuevo sistema, debería ofrecer la calidad de cuidado en salud de forma proporcional a nuestro desarrollo económico, que por ahora es exclusivo del pequeño porcentaje de la población con acceso a la medicina privada.

Mi interés al discutir el artículo es destacar que el sistema de salud sin deterioro al que se refirieron Frenk y Gómez Dantes, no existe; y trato de explicarme las razones por las cuáles lo perciben incorrectamente. Ven pero no observan.

En esta visión holística que se construye con informes inexactos, los documentos, las tablas, las tasas, las cifras, las proporciones, se convierten en el objetivo central de un universo poblado por números. Los individuos que viven entre la salud y la enfermedad pasan a ser un dígito más, mientras el Estado sonríe satisfecho, porque existe un Seguro Popular.

Es evidente que la reconstrucción del sistema requerirá no sólo de honestidad sino inteligencia y conocimiento del área. En este momento los cambios son inquietantes, en tanto recortes y disminución de plazas y presupuesto, poco ayudan a un sector que de entrada, ya se encuentra en la precaria situación descrita. Llueve sobre mojado.

Para terminar, quiero destacar que el dilema que estamos discutiendo es fundamental. Da cuenta, de la gran distancia que existe entre tomadores de decisión, políticos y salubristas, frente a los médicos clínicos. Vemos realidades diferentes porque trabajamos frente a horizontes diferentes, pero entiendo con el afán de construir un mejor sistema de salud bajo una visión más completa.

Mi sincero agradecimiento a Julio y Octavio por su escrito original y su réplica, que dieron pie a este clínico para expresar su punto de vista y sus emociones.

 

Samuel Ponce de León R.
Profesor de la Faculta de Medicina de la UNAM.

 

2 comentarios en “Salud: ¿Hechos alternativos o visiones superficiales?

  1. Entre los débitos que debe incluir la reconstrucción sistema de salud se encuentran las anquilosadas estructuras sindicales que interfieren o frenan capacidad y calidad de la atención a la salud de los mexicanos.
    Se reconoce su sinceridad Dr. Ponce de León, la exposición clara de las firmes y respetuosas ideas en torno a las contrahechuras del sistema de salud y la propuesta para transformarlo en sintonía con las nuevas realidades.