Celebramos que nuestro artículo “Salud: Focos Rojos”, publicado en el número de febrero de 2019 de la revista nexos, haya generado un sano y necesario debate sobre el futuro del sistema de salud. Entre las reacciones a nuestro trabajo destaca el texto publicado por el doctor Samuel Ponce de León en el número de abril de 2019 de la propia revista nexos, “Salud: Visiones desenfocadas”. Con la intención de enriquecer el debate, quisiéramos hacer cuatro comentarios a este último texto:

1. Al principio de su artículo, el doctor Ponce de León señala que “la salud pública es un área de la medicina”, quizás con la intención de restar mérito a las visiones salubristas (que según él son las que predominan en el debate actual sobre el futuro de la salud en México). Lo cierto, sin embargo, es que la salud pública no está subordinada a la medicina, sino que representa un campo multidisciplinario de investigación y acción que integra las ciencias biológicas, sociales y de la conducta para examinar las condiciones de salud de poblaciones enteras, así como la respuesta social organizada a dichas condiciones, estructurada a través de los sistemas de salud. En contraste con la perspectiva poblacional de la salud pública, la medicina clínica opera en el nivel individual. Ambas perspectivas se complementan, pero Ponce de León sugiere que la visión clínica está más cerca de la realidad. Al hacer tal afirmación cae en un enfoque reduccionista, el cual supone —en la definición de Wikipedia— que “las propiedades […] conceptos, explicaciones o métodos […] de un campo de investigación pueden ser […] explicados o sustituidos por las propiedades, conceptos, explicaciones o métodos de otro campo de investigación que, por lo general, se refiere a un nivel de investigación inferior”. Lo cierto es que la perspectiva clínica no es superior a la perspectiva de la salud pública, es diferente. En la discusión sobre el futuro de nuestro sistema de salud son útiles tanto las visiones clínicas como las de la salud pública. Además de reduccionista, el dilema es falso.

Ilustración: Víctor Solís

2. Según Ponce de León, nuestro artículo presenta una visión triunfalista sobre el sistema de salud, al que describimos como “un paraíso en construcción”. Nada más lejos de la realidad. “Salud: Focos Rojos” forma parte de una serie de textos que empezamos a publicar con otros colegas en nexos desde principios de 2018. En el primero de esos textos, “La brecha en salud”, se discuten en detalle muchos de los problemas que afectan el desempeño de nuestro sistema de salud. El argumento central de ese artículo es que hay una brecha creciente entre la oferta y la demanda de servicios en salud en México: la oferta está estancada y la demanda está creciendo vertiginosamente. La insuficiencia de la inversión está generando, además, serios problemas de calidad. Habiendo dicho esto, no nos parece que haya una contradicción entre reconocer los esfuerzos de varias generaciones de trabajadores de la salud, que se expresan en mejores condiciones de salud, y aceptar la existencia de graves problemas que todavía no hemos podido superar. No creemos que haya que llegar al extremo de la auto-flagelación para avanzar en la construcción de un mejor sistema de salud.

3. El doctor Ponce de León también critica la manera en que utilizamos las estadísticas y, sin embargo, el uso que hace de ellas en su texto es poco pulcro: hace comparaciones inadecuadas, cae en imprecisiones e incurre en francos descuidos. Para cuestionar las condiciones de salud en México nos compara casi siempre con los países de la OCDE, sin ajustar los indicadores a la disponibilidad de recursos, que es la forma correcta de medir el desempeño del sistema de salud. Al hablar sobre la mortalidad infantil y materna en nuestro país, afirma, por ejemplo, que la mortalidad materna en México es superior a la de Cuba, lo cual es falso. Finalmente, señala que en materia de camas de hospital por unidad de población “solo India tiene menos camas que México entre los integrantes de la OCDE”, cuando India ni siquiera forma parte de esta organización.

4. Por último, quisiéramos señalar que mucho ayudaría a la confrontación racional y respetuosa de las ideas, tan necesaria en una democracia, el evitar el abuso de los calificativos, que poco añaden a una discusión sustantiva y enrarecen los aires del debate público. En el texto de Ponce de León abundan. Dice que las visiones que dominan la discusión sobre la salud en México se basan en informes “incompletos o no exactos”, pero no dice cuáles. Afirma que “Salud: Focos rojos” es “desorientador, desmesurado y peligroso, muy peligroso”. Explica por qué lo considera “desorientador” pero no dice por qué es “desmesurado” o “peligroso”.  Califica a nuestro sistema de vigilancia epidemiológica como “ineficiente e incapaz”, a pesar de que acepta que dicho sistema respondió bien a la pandemia de influenza de 2009. La comparación del ataque al Seguro Popular con el ataque a Obamacare la considera “insulsa y envenenada”, pero brillan por su ausencia las razones de la descalificación. Sorprende al final que elogie nuestro artículo como “bien armado”, pero lo menosprecie a la vez por “confuso”. El abuso de adjetivos suele ser una señal de la ausencia de argumentaciones sólidas.

 

Lo que más destaca del texto de Ponce de León es lo que no hace. No discute los temas centrales de “Salud: Focos Rojos”: las posibles consecuencias de la recentralización de los servicios de salud para población sin seguridad social y la desaparición del Seguro Popular. Sobre el primer tema no dice nada. Al Seguro Popular simplemente lo desacredita llamándolo “parche”. No dice más. Al exceso de adjetivos se agrega en este caso la descalificación por medio de un sustantivo que igualmente pretende ocultar la debilidad analítica.

Apreciamos, pues, que el Dr. Samuel Ponce de León, respetado clínico mexicano, quiera contribuir al debate público. Ojalá en futuros escritos podamos conocer no sólo lo que le parece mal sobre el sistema de salud —únicamente sabemos que lo considera “lamentable” y “desastroso”—, sino también sus propuestas concretas para alcanzar la meta común de clínicos y salubristas: un sistema de salud que garantice el acceso universal a servicios integrales de alta calidad con protección financiera.

 

Julio Frenk
Rector de la Universidad de Miami y ex secretario de Salud de México (2000-2006).

Octavio Gómez-Dantés
Investigador del Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

 

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