En la discusión actual sobre el sistema de salud son los especialistas en salud púbica quienes han opinado. Unos aventuran que el sistema se desarrolla bien con base en muy gruesos indicadores, utilizados a modo. Los otros describen un escenario de desastre. Como clínico mi visión coincide con estos últimos, y me debo declarar sorprendido por lo lejano de la realidad que me resulta el artículo Salud: focos rojos (nexos, febrero 2019), de Julio Frenk y Octavio Gómez-Dantes.
La salud pública es un área de la medicina que estudia el comportamiento de la enfermedad y la protección de la salud a nivel poblacional. El análisis de estos fenómenos implica consideraciones económicas, demográficas, epidemiológicas y políticas. La medicina clínica en cambio cuida del ser humano individualmente, estudia las causas de la enfermedad en el individuo, las maneras de prevenirla y curarla. El médico clínico es intérprete, guía y portavoz de los enfermos directamente. Son universos muy diferentes, que se ligan porque ambos tratan del proceso salud-enfermedad del ser humano. Es de esperar ante estas inmensas diferencias conceptuales que la visión de un clínico sea muy diferente de la visión de un salubrista (especialista en salud pública). En este texto, planteo una visión de la salud en México desde una perspectiva clínica. No debe sorprender pedir que una discusión sobre el sistema de salud tenga como sujeto central a hombres y mujeres.
Ilustración: Víctor Solís
Recientemente, desde la distancia y desde la altura de la salud pública, se ha descrito la política de salud en México como una especie de paraíso en construcción, que ante la crítica y convicción de cambio del actual régimen, está a punto de perderse. Escuchamos entrevistas y leemos escritos donde se describen muy diversos logros de la salud pública, como son el aumento en el promedio de vida, disminución de la mortalidad, y los programas de vacunación, el sistema de vigilancia, y los programas de tratamiento para VIH. Injustificadamente, estos logros se tratan de ligar al Seguro Popular. En el otro extremo, también desde la perspectiva de la salud pública, pero con una connotación inclinada a una visión académica-teórica, se denuesta la insuficiencia de los servicios y la inexistencia de cualquier virtud del sistema de salud.
Claramente, las dos perspectivas están fuera de la realidad. Ambas son visiones construidas desde la óptica que configuran los salubristas, atendiendo cifras, tasas, proporciones, basándose en informes frecuentemente incompletos o no exactos.
Mark Twain (o acaso Benjamin Disraeli) decía, que “hay mentiras, grandes mentiras y estadísticas”. En su libro de estadísticas, David Hand sobre este tema cita a Frederick Mosteller, quien decía “es fácil mentir con estadísticas, pero más fácil mentir sin ellas”. Lo cierto, es que es posible presentar e interpretar escenarios diferentes con los mismos datos. Veamos si no.
El sistema de salud en México es insuficiente, desequilibrado, inequitativo, y los servicios de atención médica tienen una pobre calidad. Trate el lector de ir por su cuenta, ahora mismo o por la noche, al servicio de urgencias del hospital del sector salud más cercano a su casa y pida atención por síntomas de algo urgente (apendicitis, pielonefritis, cálculo renal, neumonía) grave y muy doloroso. Encontrará que existe una alta probabilidad de no ser atendido apropiadamente. En nueve de cada 10 ocasiones en el servicio de urgencias le dirán “lo sentimos, no hay lugar, pero puede ir al hospital X”, en donde la historia se repetirá.
Repasemos algunas cifras recién mencionadas como “avances” de la salud en México. Es cierto que la mortalidad materna y la mortalidad infantil han disminuido. Los autores del texto Salud: focos rojos, seleccionan el período entre 1982 y 2018 (36 años que son seis sexenios) en los que efectivamente estos indicadores mejoran (como en todo el mundo), pero a pesar del tiempo, el hecho real es que las tasas siguen siendo muy altas, por arriba de los objetivos planteados, y por arriba, de lo informado por países vecinos con economías menores, como Costa Rica, Uruguay, Chile, Panamá, Puerto Rico y no digamos Cuba. En México, en 2017, ocurrieron 758 muertes maternas, muy por arriba del promedio de la OCDE. La mortalidad neonatal en México en ese mismo año fue de 7.6 por mil nacidos vivos, más del doble que el promedio de países de la OCDE.1 La mortalidad infantil en 2015 fue de 11.6 ubicando a México en el sitio 125 entre 223 países. La mortalidad postinfarto agudo del miocardio y postaccidente cerebro-vascular, son las más altas en comparación con países miembros de la OCDE.
Se menciona un sistema de vigilancia de “alta capacidad técnica, como lo demostró la efectiva respuesta a la pandemia de influenza”. Nada tan lejano de lo real, en ese entonces, el sistema de vigilancia era ineficiente e incapaz, pero se respondió bien a pesar de eso.
El número de camas de hospital per cápita es de 1.5 por mil habitantes, y solo India tiene menos camas que México entre los integrantes de la OCDE. No hay información para comparar los resultados de calidad de la atención.
Para ubicar estas cifras es necesario recordar que México ( miembro de la OCDE desde 1994), por el volumen de su economía a nivel mundial está en el sitio 14, por su tamaño en el sitio 12 y por su población también en el 12.
Tenemos entonces que es claro que los indicadores han mejorado, es cierto, pero esto no invalida que el sistema de salud sigue inmerso en una lamentable situación, con todo y Seguro Popular. La situación actual puede describirse como desastrosa, si nos atenemos a la definición, suceso que produce mucho daño o destrucción o cosa mal hecha, de mala calidad y que produce mala impresión. Desde luego, es un desastre y esta realidad no es un “hecho alternativo”. Los indicadores para México hoy no son aceptables y la práctica clínica se desarrolla inmersa en un déficit que no puede garantizar una calidad aceptable. Es cierto que falta menos, pero siguen faltando médicos, enfermeras, personal técnico, equipamiento, insumos de todo tipo y medicamentos.
El artículo Salud: focos rojos, es desorientador y desmesurado. Desorientador, porque describe un panorama irreal, y desmesurado, ante su comparación entre el Obamacare y el Seguro Popular. De hecho podríamos suponer lo contrario, en tanto los cambios buscan la gratuidad de los medicamentos y un sólido primer nivel de atención. La comparación es insulsa y al mismo tiempo envenenada. Desorientador, también, porque expresa que sus argumentos son científicos, pero como hemos visto todo resulta ambiguo y basado en la percepción, a través de largas distancias.
Sin embargo, debo reconocer que su uso de datos, cifras, reportes, y documentos quedan organizados en un discurso bien construido, por tanto siendo inexacto, es a la vez confuso y peligroso, muy peligroso. El texto esta tan bien armado, que ha convencido a los economistas de la salud británicos, que sí tienen un gran sistema de salud. Desde luego en el Reino Unido poco se sabe de México.
El Seguro Popular le dio aire al sistema, pero en esencia es el resultado de no haber podido establecer en su momento un sistema universal de salud, y ha funcionado como un “parche”, pero nuestro sistema de salud requiere de algo más que solo un sistema de financiamiento incompleto y burocratizado.
Samuel Ponce de León R.
Profesor de la Faculta de Medicina de la UNAM.
