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El Gobierno de Ciudad de México contrató a más de quinientos trabajadores de la salud cubanos para combatir la pandemia y le pagó al gobierno de ese país por lo menos 6.2 millones de dólares por sus servicios. Como ha sido documentado en estas páginas, los resultados de esa colaboración fueron muy pobres. La jefa de Gobierno, Claudia Sheinbaum, y su secretaria de Salud, Oliva López, han justificado su vínculo con el Ministerio de Salud de Cuba apelando a la insigne tradición médica y sanitaria de la mayor de Las Antillas. Esa tradición, sin embargo, no es tan honorable y está, como La Habana, al borde del colapso. La pandemia lo está acelerando: una de las causas de las recientes protestas en Cuba fue la falta de medicamentos.

Ilustración: Sergio Bordón

La leyenda que afirma que los cubanos disfrutan de mejor salud que el resto de los latinoamericanos dejó de ser cierta hace años. Así lo revelan los principales indicadores. El propósito de este ensayo es demostrar que la salud en Cuba se ha deteriorado en las últimas décadas y que el sistema de salud de ese país tiene uno de los peores desempeños en América Latina, a pesar de que dispone del número de médicos por 1000 habitantes más alto del mundo. Además, las autoridades cubanas han implementado sus políticas de salud violando los derechos humanos de su población. El encierro en campos de concentración de los homosexuales al inicio de la revolución y el aislamiento forzado de las personas que vivían con VIH/sida en los años ochenta del siglo pasado son los ejemplos más dramáticos y conocidos de la violación de esos derechos, pero no los únicos.

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Al triunfo de la revolución se estableció en Cuba un sistema nacional de salud que mejoró notablemente las condiciones de la población de ese país. La ampliación del acceso al agua potable y a servicios sanitarios y el combate a la desnutrición redujeron la mortalidad infantil a niveles propios de los países desarrollados. En 1990, la tasa de mortalidad en menores de cinco años era de 13.5 por 1000 nacidos vivos, similar a la de Estados Unidos, que era de 11.2. En México, en contraste, era de 45.3. Las muertes maternas y por desnutrición también dejaron de ocupar un lugar importante en el perfil de salud de los cubanos.

Nadie podría regatearle a Cuba esos logros. Sin embargo, otros eventos vinculados con la salud los empañaron, en particular el trato que recibieron los homosexuales y las personas que viven con VIH/sida. El gobierno de la isla había dado un paso adelante, pero daría dos pasos atrás.

A los homosexuales se les recluyó en las llamadas Unidades Militares de Apoyo a la Producción (UMAP) y se les trató como pacientes psiquiátricos. Estas unidades, que se establecieron a principio de los años sesenta del siglo pasado, constituyeron el componente central de una política de erradicación de la homosexualidad entendida como una enfermedad prevenible con un riguroso entrenamiento militar, diagnosticable con “innovadores” procedimientos psicológicos y curable con técnicas pavlovianas que incluían el uso de choques insulínicos y eléctricos. En 1964, Fidel Castro se jactó de los efectos de las UMAP en la descarriada juventud cubana y otras “lacras sociales” cuando declaró: “Lo que no pudieron enseñarles en la casa, lo que no pudieron enseñarles en la escuela, lo que no pudieron enseñarles en el instituto […] lo aprendieron en una unidad militar”.

Las UMAPS cerraron en 1968. Las autoridades cubanas no pudieron con la valerosa crítica local a ese deplorable proyecto, encabezada por la Unión de Escritores y Artistas de Cuba, y con la presión internacional, coordinada por Jean Paul Sartre y el editor italiano Jean Giacomo Feltrinelli. Sin embargo, en los años ochenta, cuando surgió la pandemia de VIH/sida, volvieron las persecuciones. Ahora los acosados fueron los individuos que vivían con el virus. Las pruebas de infección se habían hecho obligatorias en Cuba y a las personas que resultaban positivas se les recluía en cárceles denominadas, eufemísticamente, sanatorios. El más famoso fue el de Santiago de las Vegas. El trato no era brutal, y los internos recibían buena comida y atención médica, pero estaban allí en contra de su voluntad. Jonathan Mann, el primer director del programa de sida de la Organización Mundial de la Salud, en alguna ocasión comentó: “Son prisiones bonitas, pero prisiones al fin”. El Ministerio de Salud estableció catorce de estos sanatorios, que finalmente cerraron sus puertas en 1993 como resultado de la presión internacional.

Hay tres películas que cuentan el viacrucis de los homosexuales en la Cuba de los Castro. Dos son documentales; uno es Conducta impropia, dirigido por Nestor Almendros, y el otro es Seres extravagantes, dirigido por Manuel Zayas. La tercera es un largometraje de Julian Schnabel protagonizado por Javier Bardem titulado Antes que anochezca. Es una adaptación de las memorias del escritor cubano Reinaldo Arenas, quien se suicidó en Nueva York en 1990. Terminó así con una intensa vida que fue, en palabras del escritor chileno Jorge Edwards, un acta de acusación. En su carta de despedida, Arenas escribió: “Sólo hay un responsable [de mi muerte]: Fidel Castro. Los sufrimientos del exilio […] la soledad y las enfermedades que haya podido contraer en el destierro seguramente no las hubiera sufrido de haber vivido libre en mi país”.

Cabe señalar que los mayores éxitos del sistema de salud cubano se dieron cuando las principales causas de muerte en Cuba eran las infecciones comunes y los padecimientos relacionados con la reproducción y la desnutrición, que son problemas que requieren de tratamientos relativamente sencillos y poco costosos, y cuando Cuba recibía enormes subsidios económicos. Las cosas empezaron a cambiar en los años noventa. En 1989 cayó el Muro de Berlín. La Unión Soviética desapareció en 1991. Rusia dejó de apoyar a Cuba y se cancelaron los tratados comerciales preferenciales que el gobierno de la isla había establecido con los países socialistas. Entre 1990 y 1993, el PIB de Cuba cayó casi 40 %. Dio inicio así un prolongado periodo de escasez y reestructuración de la economía que afectó los servicios de salud y el acceso a medicamentos y otros insumos básicos.

De manera paralela, Cuba empezó a moverse hacia etapas más avanzadas de la transición epidemiológica. La exitosa atención de las infecciones comunes y los eventos reproductivos hizo que disminuyera la mortalidad infantil y aumentara la esperanza de vida. Los cubanos empezaron a vivir lo suficiente para padecer los efectos de una larga exposición a los riesgos asociados a los nuevos estilos de vida, como el sedentarismo, el consumo de tabaco, alcohol y azúcares, y el aislamiento social. Las enfermedades crónicas no transmisibles —como los padecimientos cardiovasculares, la diabetes, el cáncer y las enfermedades mentales— empezaron a dominar el perfil de salud de los cubanos.

El tratamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles es mucho más complicado y costoso que el tratamiento de las infecciones comunes y los males relacionados con la reproducción. Para su adecuada atención, el sistema de salud cubano requiere de sofisticados equipos y costosos medicamentos de los que no dispone por la precaria situación económica por la que ha atravesado la isla. Además, la oferta de servicios de salud, incluso los más básicos, ha decaído debido al deterioro de la infraestructura médica, los continuos apagones y la falta de agua, y a que los médicos —que en Cuba ganan entre 40 y 80 dólares mensuales— se han incorporado de manera creciente a las misiones médicas internacionales que son su única posibilidad de prosperar.

El resultado es que la salud de los cubanos, sobre todo de los adultos, se ha deteriorado de manera acelerada. Hoy, con excepción de la mortalidad infantil, no hay un solo indicador de salud en donde Cuba despunte. La prevalencia de tabaquismo en mayores de 15 años en Cuba —que en hombres es superior al 50 %— es la segunda más alta de América Latina, lo que explica la elevada tasa de mortalidad por cáncer de pulmón (29.4 por 100 000 habitantes), cinco veces superior a la de México (6.5 por 100 000 habitantes) y la más alta de la región. La mortalidad por cáncer de próstata (30.3 por 100 000 habitantes) es también la más alta de América Latina, mientras que la mortalidad por cáncer de mama está por encima del promedio latinoamericano (16 versus 14.3 por 100 000 habitantes) y es superior a la de México (11 por 100 000 habitantes), que no es precisamente baja. Cuba, de hecho, tiene una de las tasas de mortalidad por todo tipo de cáncer más altas de América Latina, sólo superada por Uruguay y Bolivia. Esta alta mortalidad se debe a problemas en la detección temprana, la cobertura efectiva de atención especializada y la calidad de los servicios. La mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón es también muy elevada, mayor al promedio latinoamericano (91.7 versus 87.8 por 100 000 habitantes). Lo mismo sucede con la mortalidad por suicidios en hombres (16.4 versus 10.6 por 100 000 habitantes), que es la segunda más alta de la región.

El deterioro de la salud en Cuba se refleja también en indicadores que antes eran ejemplares. Ha habido, por ejemplo, un aumento de la razón de mortalidad materna, que regresó a niveles de los años noventa. Este indicador pasó de 33 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2012 a 39 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2019, cifra muy superior a las de Chile (22), Costa Rica (25) y Uruguay (15). Este grave problema se debe, entre otras cosas, al cierre de por lo menos 64 hospitales rurales en Cuba en los últimos diez años, que redujo en un tercio la capacidad hospitalaria de la isla. La mortalidad infantil (mortalidad en menores de un año) ha seguido disminuyendo y se ubica en niveles parecidos a los de los países desarrollados (4 por 1000 nacidos vivos). La legitimidad que este indicador le ha dado al sistema de salud cubano es tal que los mayores esfuerzos en materia de salud se siguen concentrando en la atención a los recién nacidos y los lactantes. Sin embargo, en años recientes ha habido un importante cuestionamiento de los datos que el Ministerio de Salud de Cuba reporta en este rubro. A este ministerio se le ha acusado de manipular las cifras de muertes fetales tardías (muertes que ocurren después de las 28 semanas de gestación) y muertes neonatales tempranas (muertes que ocurren en la primera semana de vida).1 Las primeras son anormalmente elevadas; las segundas, anormalmente bajas comparadas con otros países. Al parecer, en Cuba muchas muertes neonatales se están clasificando como muertes fetales tardías, lo que en apariencia reduce la mortalidad infantil. Los propios médicos, que deben cumplir metas en esta materia, podrían estar haciendo el cambio en el proceso de registro. Si esta mala clasificación se corrigiera con métodos estadísticos convencionales, la mortalidad infantil en Cuba podría duplicarse y subir a 8 por 1000 nacidos vivos, superior a la de Chile (7.1) y Uruguay (6.8). Esta cifra podría considerarse aceptable, pero ya no le daría la legitimidad que le ha dado al sistema de salud cubano porque no es la mejor cifra de América Latina y es muy superior a las cifras de mortalidad infantil de los países desarrollados.

Este mediocre desempeño del sistema cubano de salud ocurre a pesar de que la isla cuenta con la razón de médicos por 1000 habitantes más alta del mundo, que es de 8.4, muy superior al promedio para los países de la OCDE (3.5) y cuatro veces superior al promedio latinoamericano (2.1). Lo mismo sucede con las enfermeras: en Cuba hay 7.6 por 1000 habitantes, cuando el promedio latinoamericano es de 1.6 y el promedio para los países de la OCDE es de 8.8. Una de las razones que explica la pobre oferta de servicios de salud en Cuba a pesar de disponer de una enorme fuerza de trabajo es que un alto número de sus médicos y enfermeras se han incorporado a las misiones médicas internacionales. Se estima que la mitad de los médicos cubanos —por lo menos 40 000— trabajan en más de sesenta países de Asia, África, América Latina e incluso Europa. Según el Ministro de Comercio de Cuba, la exportación de servicios médicos es la principal fuente de divisas de este país, por arriba del azúcar, el tabaco, el níquel, el turismo y las remesas. Se calcula que estos servicios generan 11 000 millones de dólares anuales que representan 8 % del PIB. Esto ha dado lugar a serios problemas de disponibilidad de servicios médicos, sobre todo de especialidad. Es común que los pacientes en Cuba tengan que viajar de una ciudad a otra en busca de atención porque el médico especialista del hospital de su provincia fue enviado a trabajar, por años, a una misión en Sudáfrica o Venezuela.

El comercio de servicios de salud se ha convertido en un fenómeno global que genera extraordinarios beneficios económicos a los países exportadores. En principio, no tiene nada de cuestionable que Cuba exporte sus médicos y enfermeras. Sin embargo, hay dos problemas. El primero es que Cuba ha dejado desprotegida a su población. El segundo son las condiciones en las que Cuba está exportando a sus trabajadores, las cuales con frecuencia violan los derechos humanos de los médicos y enfermeras. Los médicos y enfermeras de estas misiones sólo reciben como salario entre 10 y 25 % de lo que recibe el gobierno cubano por cada trabajador, y la mitad del dinero que perciben se deposita en cuentas en Cuba a las que sólo tienen acceso al término de su mandato. El resto de su salario se lo apropia el gobierno cubano en un acto que legalmente se considera “retención indebida de salario” y que se tipifica como delito penal en todo el mundo —excepto en Cuba, por lo visto. A esto hay que agregar que a los médicos y enfermeras de las misiones se les impide viajar con su familia y se les retiene el pasaporte durante el tiempo de su encargo. Además, tienen que respetar un reglamento que les prohíbe conducir un auto y que les obliga a pedir permiso para viajar fuera de su área de trabajo.

Bajo estas reglas, se consideran “infracciones a la disciplina” el mantener relaciones con cualquier persona “cuya conducta no esté acorde con los principios y valores de la sociedad cubana” y sostener “relaciones de amistad o vínculos de otro tipo” con ciudadanos cubanos que tengan “posiciones hostiles o contrarias a la revolución cubana”. De hecho, los miembros de las misiones tienen la obligación de reportar a sus superiores sus relaciones amorosas. Los responsables de vigilar el apego a este detestable reglamento son miembros de los servicios de seguridad del gobierno cubano. Las faltas se castigan con penas que van desde llamadas de atención y la confiscación de un porcentaje del salario hasta la separación de la misión y el retorno inmediato a la isla.

Muchos de los trabajadores de las misiones que han operado en otros países se han exiliado. Se calcula que más de 10 000 trabajadores de la salud cubanos han desertado y tienen prohibido volver a su país en ocho años porque se les considera “traidores a la patria”. Pero estos trabajadores no se han quedado con los brazos cruzados. Varios de ellos han demandado al gobierno cubano por tráfico de personas. Diversos organismos defensores de los derechos humanos, la ONU, la Unión Europea y el Departamento de Estado de Estados Unidos también han denunciado el trabajo en estas misiones, al que han calificado de “trabajado forzoso” y como una forma contemporánea de esclavitud.

Los analistas también han sido víctimas del régimen totalitario cubano. Martha Beatriz Roque Cabello y Arnaldo Ramos Lauzurique, fundadores de la organización Economistas Independientes de La Habana, se atrevieron a cuestionar la visión oficial según la cual Cuba antes de la revolución era un país pobre, falto de educación e insalubre; la versión hispana de Haití. Nada más lejos de la verdad. Usando información de las principales agencias internacionales, estos dos economistas demostraron que Cuba, en los años cincuenta del siglo pasado, era un país relativamente próspero. Vivía bajo una dictadura, pero tenía los mejores indicadores socioeconómicos de la región latinoamericana. En 1958 tenía una esperanza de vida de 64 años, sólo superada por Argentina (65) y Uruguay (68).2 Su tasa de mortalidad infantil era de 39 por 1000 nacidos vivos, la más baja de la región y muy inferior a la de Argentina (60), Costa Rica (87), Chile (118) y México (94). En un artículo de 2003, Laura Frankel y James McGuire publicaron un artículo en el que concluyeron que:

Entre 1900 y 1959, Cuba aumentó la esperanza de vida y redujo la mortalidad infantil mucho más rápido que el resto de los países de América Latina […] Es posible que el acceso a servicios de salud de una alta proporción de la población haya jugado un papel más importante de lo que habíamos pensado hasta ahora.

En 2003, durante la llamada “Primavera Negra”, Roque Cabello y Ramos Lauzurique fueron encarcelados junto con otros 73 disidentes por difundir este tipo de información. Se les acusó de actos “en contra de la independencia e integridad territorial del Estado”. Fueron condenados a penas de veinte y 18 años de prisión, respectivamente. Roque Cabello, por problemas de salud, fue liberado en 2005. Ramos Lauzurique no salió de prisión sino hasta 2010. Como sabemos, el encarcelamiento de los críticos de la dictadura cubana continúa. Ahora el blanco del régimen son los miembros del movimiento San Isidro, un grupo de artistas e intelectuales que se formó en La Habana en protesta por un dictado que pretende regular las actividades artísticas y culturales en el país.

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La magnánima relación que las autoridades de Ciudad de México han establecido con el gobierno cubano en el campo de la salud no está justificada. Es muy poco lo que podemos aprender o ganar de la experiencia de los cubanos en materia de salud. Lo reseñado en este ensayo y el triste papel que jugaron las misiones cubanas en México durante la pandemia así lo demuestran. La tradición médica y sanitaria de la Cuba revolucionaria es una tradición fallida. Hay mejores lugares a donde voltear en busca de apoyo, alternativas y cooperación. Esto desde el punto de vista técnico. Desde el punto de vista moral, resulta inaceptable que las autoridades de la capital contraten los servicios de un ministerio que viola los derechos individuales de su población y los derechos humanos y laborales de sus trabajadores de la salud, y que ha sido acusado en cortes de Brasil y Estados Unidos y en diversos foros internacionales de tráfico de personas.

Esperemos que la jefa de Gobierno de Ciudad de México pronto rinda cuentas detalladas del trabajo que realizaron las misiones cubanas en la capital. Tendría que informar de manera puntual sobre los montos asignados, las tareas realizadas y los resultados obtenidos. La Secretaría de Salud local tendría también que hacer una evaluación del trabajo de los médicos y enfermeras cubanas durante la pandemia. Esperemos que la información recabada empuje a Sheinbaum a cancelar los convenios que tiene con la dictadura cubana en materia de salud y la convenza de recurrir en el futuro a socios técnicamente más confiables y moralmente íntegros.

 

Octavio Gómez Dantés
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública


1 González R. “Infant mortality in Cuba: myth and reality”, Cuban Studies 2015, 43:19-39.

2 UNESCO: Educational International Report, UNESCO, París, 1958.

 

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