En los últimos días la Ciudad de México ha experimentado una de sus peores crisis en lo que a contaminación atmosférica se refiere. Distintos factores han contribuido a empeorar la situación (PM2.5, ozono, condiciones climáticas propias de la estación, incendios y la ya habitual densa carga de transporte terrestre) y es que de acuerdo a la jefa de Gobierno de la CDMX: “Históricamente las contingencias ambientales se establecen para las PM10 y para el ozono. Para las partículas —PM2.5—, durante los últimos seis años no se había generado ninguna”. De acuerdo con información de la Dirección de Monitoreo Atmosférico no existe registro de contingencias ambientales por PM2.5 ya que fue hasta enero de 2019 cuando se actualizó la Norma Ambiental sobre la Calidad del Aire en la CDMX que exige el registro y reporte de las PM2.5. Debe ser mencionado que sin bien es cierto se decretó su registro no existe aún protocolo establecido para decretar “contingencia” por estas partículas que indique cómo y cuándo actuar.

En lo que va del año 2019 son más de 100 días en los que se ha registrado “mala calidad del aire” y cuatro contingencias ambientales (mayor a las presentadas en 2018) y en los últimos tres años la CDMX ha experimentado más de 90 días por arriba de la norma recomendada de ozono.

El incremento progresivo en la concentración atmosférica de partículas finas no es algo nuevo. Desde 2011 y a pesar de más de 20 años de combate a la mala calidad del aire en la megalópolis el aire que respiramos equivale al de fumar casi una cajetilla diaria de cigarrillos aunado a que de los 365 días del año menos de la mitad alcanzamos estándares de “buena calidad”.

La geografía de la megalópolis no ayuda pues de acuerdo con estudios de la OCDE, la CDMX es la tercera zona metropolitana más grande (cinco veces más que Londres) localizada además en un valle a más de 2,200 metros sobre el nivel del mar lo que dificulta la dispersión de los contaminantes misma que interactúa con lo que se conoce como la zona conurbada que incluye a 60 municipios limítrofes

El incremento desmedido en los últimos dos años de vehículos automotores (apps de transporte) y la aún deficiente red de transporte público colaboran a que el problema no pueda terminar de solucionarse y confieren a la CDMX un estado de fragilidad importante ante situaciones de improviso como los incendios o el clima cálido.

El descontento en la población incrementa, y no es para menos pues la elevada contaminación atmosférica es responsable de más de 14,000 muertes a nivel nacional (15 % de los fallecimientos nacionales). Para la CDMX la cifra representa aproximadamente 2,000 muertes prevenibles por año. Los más vulnerables son enfermos con padecimientos cardiovasculares y respiratorios preexistentes, adultos mayores y niños escolares. Lo anterior es causa no despreciable de ausentismo escolar, incremento en las enfermedades respiratorias, infarto al miocardio, días de incapacidad laboral  y muertes prematuras.

Si bien es cierto que existe un esfuerzo ante el “nuevo” registro de las PM2.5 hay que reconocer que en México no es posible realizar una adecuada correlación entre la calidad del aire y el número de muertes asociadas pues 9 de las 34 sedes de monitoreo atmosférico no presentaron reporte anual.

Los efectos ligeros en la salud tampoco se han hecho esperar. En los últimos años es notable el incremento de pacientes que acuden a los servicios de urgencias por síntomas leves como resequedad ocular o nasal, epistaxis (sangrado nasal), disnea (dificultad para respirar), faringodinia (ardor de garganta) tan sólo por citar algunos. Como efectos moderados destacan: alergias respiratorias, molestias gastrointestinales, diarrea, cefalea (dolor de cabeza), mareo y astenia (fatiga y cansancio mayores a lo habitual). Síntomas de mayor relevancia son la exacerbación de padecimientos con los que vive el paciente. Es claro el descontrol de síntomas neurológicos en pacientes con esclerosis múltiple, epilepsia; en síntomas respiratorios para aquellos con asma o EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y ya ni se diga en pacientes cardíacos. Para quienes tienen estos y otros padecimientos el incremento en la contaminación atmosférica es causa de un mayor gasto de bolsillo en salud (de lo cual por cierto México ocupa también una de las primeras posiciones dentro de la OCDE).

Ilustración: Oldemar González

Razonamiento biológico. Distintos tipos de partículas

La contaminación atmosférica es la causa número uno de muertes prematuras reversibles en todo el mundo.1 De hecho, más del 90% de la población mundial está expuesta a niveles de contaminación atmosférica que rebasan los recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).2 La compresión científica del alcance y escala de la contaminación atmosférica y su asociación con las enfermedades no transmisibles ha permitido tener un mejor marco de evidencia que nos permite comprender hoy en día el impacto real sobre nuestra salud el cuál es por cierto un ámbito poco conocido y menos dominado aún entre los médicos.

El mundialmente conocido estudio “Global Burden of Disease” publicado por la revista The Lancet estima que alrededor de nueve millones de muertes en el mundo son atribuibles directamente a la contaminación ambiental.3 Las enfermedades cardiovasculares asociadas la contaminación ambiental probablemente sean tan sólo la punta del iceberg a otras enfermedades más de las cuales aún no se cuenta con evidencia suficiente para establecer causalidad.

La composición de la contaminación atmosférica es una mezcla compleja de gases y partículas que varían en tiempo y lugar.4 Para fines de clasificación la fracción de partículas (PM) de contaminación se clasifican de acuerdo al diámetro aerodinámico: <10 micras (partículas torácicas, PM10) y <2.5 micras (partículas finas, PM2.5) y <0.1 micras (partículas ultrafinas).5 La forma de cuantificar la concentración de las PM es mediante la medición de la masa de la partícula contenida por metro cúbico expresado en unidades (mcg/m3). La mayoría de los contaminantes que respiramos son derivados de gases y compuestos derivados de la combustión de carbón que generalmente son PM10; sin embargo son las PM2.5 aquellas con la mayor evidencia científica de daño a la salud específicamente lo que se refiere a salud cardiovascular.6

Según “Global Burden of Disease” se calcula que la exposición ambiental a PM2.5 ocasionó 4.2 millones de muertes en todo el mundo durante el año 2015 (7.6% de las muertes a nivel mundial)3 Para poner en contexto la tasa de letalidad que las PM2.5 tienen el número de muertes únicamente por partículas de ozono fue de 254,000 en todo el mundo.

La concentración ambiental de PM2.5 recomendada por la OMS debe ser menor a 35 mcg/m3 en 24 horas el incremento por cada 10 unidades de dicha concentración aumenta la mortalidad cardiovascular en un 15% de manera exponencial.7 La salud cardiovascular por PM2.5 se ve afectada tanto con exposición agudas como crónicas es interesante mencionar que cuando coinciden altos niveles de ozono junto con altos niveles de PM2.5 el incremento en el riesgo relativo de mortalidad cardiovascular casi se cuadruplica en comparación cuando a cuando las concentraciones de ozono son bajas.11

Es fundamental aclarar que desde el punto de vista científico la totalidad de la evidencia demuestra que no existe un umbral absoluto a partir del cual podamos decir que no existe riesgo a la salud poblacional; en otras palabras vivir en ciudades con niveles meta de la OMS de PM2.5 (<10 mcg/m3 anuales) con llevan de cualquier manera riesgos significativos a la salud cardiovascular.8, 9, 10

Un análisis de exposición a corto plazo a partículas PM2.5 entre derechohabientes al Medicare en los Estados Unidos se asoció a un incremento en el riesgo relativo (RR) de 1.0 en mortalidad diaria por causas cardíacas; mientras que la exposición anual a concentraciones entre seis a 15.6 mcg/m3 de PM2.5 se asoció a un incremento del 7.3% en la mortalidad por cualquier causa de las cuales al menos la mitad obedecían a problemas cardíacos.12

En síntesis y tras analizar evidencia científica de Estados Unidos, Canadá y Europa la exposición a corto o largo plazo a niveles aún tan bajos como dos mcg/m3 de PM2.5 guarda una relación lineal con mortalidad cardiovascular.11, 12, 13

Efectos directos en la salud cardiovascular

Infarto al miocardio

La exposición a corto plazo a PM2.5 incrementa el riesgo relativo de presentar un infarto agudo al miocardio 2.5% más por cada incremento de 10 mcg/m3 en las PM2.5, eso representa el 5% de todos los infartos al corazón en el mundo, el 95% restantes obedecen a otras causas, la más frecuente: ateroesclerosis/ aterotrombosis (placas de colesterol en las arterias).1 Lo anterior podría parecer insignificante, sin embargo, evidencia reciente concluye que la exposición repetitiva y a lo largo de muchos años a PM2.5 induce la formación de ateroesclerosis.15, 16 Surge la pregunta obligada: ¿Cuántos de los infartos que se atienden todos los días por ateroesclerosis tuvieron la participación de toda una vida de exposición a PM2.5? Eso aún no lo sabemos. En un estudio de cohorte europeo (ESCAPE study) se encontró un incremento del 13% en infarto agudo al miocardio tras la exposición a largo plazo a concentraciones de PM2.5 de tan sólo cinco mcg/m3.17 No sólo eso sino que una vez transcurrido el infarto, aquellos pacientes que viven en ciudades con concentraciones más elevadas a PM2.5 tienen menores probabilidades de sobrevida a largo plazo.18 El riesgo no es el mismo para toda la población, particularmente la gente con padecimientos cardiovasculares previos y los ancianos son más vulnerables a los incrementos agudos en la concentración de PM2.5.

Hipertensión arterial

No podemos hablar de salud cardiovascular sin contemplar la carga de una de las varias “epidemias” en salud pública que azotan a México, me refiero a la hipertensión arterial. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2016 (ENSANUT) más de 30 millones de mexicanos tienen este mal. Una cantidad importante de evidencia médica implica a la contaminación atmosférica en la aparición de esta enfermedad. Distintos meta-análisis realizados en las grandes urbes alrededor del mundo, han establecido la asociación causal. Númericamente hablando, el incremento de PM2.5 por arriba de 10 mcg/m3 eleva la presión arterial.19, 20

Insuficiencia cardíaca

En cuanto a insuficiencia cardiaca se refiere, el panorama no es muy distinto. En incremento tanto en PM2.5 como en PM10 está asociado directamente a la agudización de insuficiencia cardiaca y muerte por esa causa. Por arriba de 10 mcg/m3 el riesgo se vuelve significativo e incluso confiere mortalidad de 2.1%.21

Padecimientos adicionales guardan vinculación con la contaminación atmosférica por citar algunos: arritmias cardiacas, evento vascular cerebral, tromboembolismo venoso y pulmonar e incluso otras enfermedades crónicas que acompañan a las cardiovasculares como son la diabetes mellitus, insuficiencia renal, obesidad, problemas de apnea del sueño, demencia y depresión se incrementan de manera proporcional al de los índices de contaminantes. Eso ha hecho hoy que los médicos entendamos el concepto de enfermedad cardiaca y contaminantes bajo un concepto integrador único que recibe el nombre de enfermedad cardiometabólica y no como entidades distintas.

De lo Ecológico a lo Legal

Los ciudadanos han llegado al terreno de lo legal presentando un amparo contra la jefa de Gobierno, Claudia Sheinbaum y la secretaría Local del Medio Ambiente (SEDEMA) por afecciones a la salud (concretamente respiratorias) derivadas de las condiciones del aire de la CDMX y tienen como objeto la modificación del actual reglamento de verificación vehicular.

El marco legal de estos amparos ha sido dirigido por el profesor de Derecho Ambiental: Bernardo Bolaños y por Gunnar Hellmund (abogado) justificando principalmente el derecho de la ciudadanía al “goce de un ambiente sano para su desarrollo y bienestar” respaldo en el 2018 por pruebas más estrictas a los controles vehiculares las cuáles según afirman, ahora ya no se llevan a cabo.

Dicho sea al calce de este comentario que las modificaciones al reglamento de verificación vehicular es tan sólo una parte muy pequeña del problema y probablemente no generen el impacto en salud buscado sino tan sólo sean medidas de impacto mediático o de desesperación comprendida de los ciudadanos ya que se dede señalar que el problema de las partículas PM2.5 y en general el problema en su totalidad de la contaminación atmosférica no tienen como agente causal número uno a las emisiones de vehículos.

Estrategias para mitigar el riesgo

Una de las primeras estrategias para mitigar el riesgo consiste en identificar a los grupos vulnerables de la población y enfocar los mejores canales de comunicación para la notificación oportuna de la contingencia. La aparición de un evento cardiovascular comparte la dinámica de muchas otras enfermedades crónicas, esto es, un modelo estocástico en donde se requiere la suma de un sujeto proclive a padecer el evento junto con un ambiente que lo potencia. Los grupos vulnerables son: ancianos, personas con padecimientos cardiovasculares previos y con diabetes y el sector social más desfavorecido de la población.

La detección de las PM2.5 es algo encomiable a la nueva administración, sin embargo, tan sólo es el primer paso. Una vez hecha la detección se deben establecer umbrales más estrictos que den inicio a una contingencia ambiental y permitan alertar a los grupos vulnerables. No debemos depender si la estación es mayormente calurosa que temporadas previas ni tampoco depender del mayor o menor número de incendios, el protocolo debe estar ahí para ser implementado todos los días ya que el incremento en las PM2.5 no siempre está ligado a los factores arriba mencionados. ¿Cuántos días de años anteriores habremos tenido con PM2.5 en niveles dañinos? Probablemente tampoco lo sepamos.

Medidas poco populares como volver más estricto el programa diario de circulación vehicular, incentivar e incrementar el acceso a vehículos híbridos y/o eléctricos a un mayor segmento de la población, regular transporte de carga y maquinaria pesada contribuirían a mejorar nuestros índices como ciudad.

El camino hacia una megalópolis más sana inicia compartiendo la responsabilidad con las demás urbes circundantes a la CDMX compartiendo flujo de datos, programas y regulaciones que permitan tener una visión y plan de acción en común ya que en términos de contaminación atmosférica, las fronteras geográficas no existen.

 

Dr. Antonio Jordán Ríos
Cardiólogo. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Secretaría de Salud Federal. Ciudad de México. Profesor de Exploración Cardiovascular. Facultad Mexicana de Medicina. Universidad La Salle.


1 Landrigan PJ, Fuller R, Acosta NJR, et al. “The Lancet Commision on pollution and health”. Lancet 2018;391:462-512

2 Brook RD, Franklin B, Cascio W, et al. “Air poillution and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the Expert Panel on Population and Prevention Science of the American Heart Association”. Circulation 2004;109:2655-71

3 Cohen AJ, Brauer M, Burnett R, et al. ”Estimates and 25-year trends of the global burden of disease attributable to ambient air pollution: an analysis of data from the Global Burden of Diseases Study 2015”. Lancet 2017;389:1907-18

4 Newby DE, Mannucci PM, Tell GS, et al. “ESC Working Group on Thrombosis, European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Expert Position Paper on air pollution and cardiovascular disease”. Eur Heart J 2015;36:83-93b

5 World Health Organization. “Air Pollution”. WHO, 2018.

6 Baldauf RW, Devlin RB, Gehr P, et al. “Ultrafine particle metrics and research considerations: review of the 2015 UFP Workshop”. Int J Environ Res Public Health 2016;13:E1054

7 Rajagopalan S, Al-Kindi S, Brook R. “Air Pollution and Cardiovascular Disease”. J Am Coll Cardiol 2018;72:2054-70

8 Crouse DL, Peters PA, van Donkelaar A, et al. “Risk of nonaccidental and cardiovascular mortality in relation to long-term exposure to low concentrations of fine particulate matter; a Canadian national-level cohort study”. Environ Health Perspect 2012;120:708-14

9 Di Q, Wang Y, Zanobetti A, et al. “Air pollution and mortality in the Medicare population”. N Engl J Med 2017;376:2513-22

10 Lelieveld J, Evans JS, Fnais M, Giannadaki D, Pozzer A. “The contribution of outdoor air pollution sources to premature mortality on a global scale”. Nature 2015;525:367-71

11 Weichenthal S, Pinault LL, Burnett RT. “Impact of oxidant gases on the relationship between outdoor fine particulate air pollution and non-accidental, cardiovascular and respiratory mortality”. Sci Rep 2017;7:16401.

12 Di Q, Dai L, Wang Y, et al. “Association of short-term exposure to air pollution with mortality in older adults”. JAMA 2017;318:2446-56

13 Samoli E, Peng R, Ramsay T, et al. “Acute effects of ambiental particulate matter on mortality in Europe and North America: results from the APHENA study”. Environ Health Perspect 2008;116:1480-6

14 Mustafic H, Jabre P, Caussin C, et al. “Main air pollutants and myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis”. JAMA 2012;307:713-21

15 Nawrot TS, Perez L, Künzil N, Munters E, et al. “Public health importance of triggers of myocardial infarction: a comparative risk assessment”. Lancet 2011;377:732-40

16 Brook RD, Rajagopalan S. “Particulate matter air pollution and atherosclerosis”. Curr Atheroscler Rep 2010;12:291-300

17 Cesaroni G, Forastiere F, Stafoggia M, et al. “Long term exposure to ambient air pollution and incidence of acute coronary events: prospective cohort study and meta-analysis in 11 European cohorts from the ESCAPE Project”. BMJ 2014;348:f7412

18 Tonne C, Wilkinson P. “Long-term exposure to air pollution is associated with survival following acute coronary syndrome”. Eur Heart J 2013;34:1306-11

19 Giorgini P, Di Glosia P, Grassi D, et al. “Air pollution exposure and blood pressure: an update review of the literature”. Curr Pharm Des 2016;22:28-51

20 Zhao X, Sun Z, Ruan Y, et al. “Personal black carbon exposure influences ambulatory blood pressure: air pollution and cardiometabolic disease”. (AIRCMD-China) study. Hypoertension 2014;63:871-7

21 Shah AS, Langrish JP, Nair H, et al. “Global association of air pollution and heart failure: a systematic review and meta-analysis”. Lancet 2013;382:1039-48.

 

Un comentario en “La contaminación que nos llega directo al corazón: Razonamiento biológico y soluciones prácticas al problema

  1. Revisemos la gasolina que estamos usando, recuerdan la contaminación de China? Y las calles de 4 carriles y solo 2 en las bocacalles. Aunado a la corrupción del presidente que quito los presupuestos para pagar bomberos. Hasta cuando vamos a despertar!!!