La implementación del Seguro Popular (SP) tenía la intención de disminuir los severos riesgos del gasto en salud para las familias, así como equilibrar el financiamiento público entre asegurados y no asegurados. Es un mecanismo financiero que se construyó sobre la descentralización de los servicios de salud de principios de la década de 1980 y ha permitido a las personas afiliadas acudir a los sistemas estatales de salud para recibir atención preventiva y curativa sin costo. En su historia ha tenido logros valiosos, pero también problemas muy graves de implementación. ¿Es conveniente desaparecerlo y en su lugar “[…] integrar los sistemas de salud y comenzar dando atención especial a la población que no tiene seguridad social, a los que no son derechohabientes” para “garantizar la atención médica de calidad y medicamentos gratuitos” como ha dicho el presidente López Obrador? ¿Es factible pensar en un proceso gradual que permita utilizarlo como base para construir un sistema universal?

La idea de establecer un sistema universal de salud en México no es nueva. Por largo tiempo se esperó que el IMSS, fundado en 1943, se extendiera hasta dar servicio a todos los habitantes del país.1 Diversos estudios y estrategias sobre la universalización en salud han avanzado sin éxito por lo menos desde el periodo del secretario de Salud Guillermo Soberón (1982-1988). ¿La respuesta de integración y centralización que anunció el presidente López Obrador será la adecuada para construir finalmente un sistema universal de salud en México?

Ilustración: Víctor Solís

 

El diagnóstico que justificó la creación del Seguro Popular en 2003 enfatizaba que la población no asegurada —más de la mitad de los mexicanos— se encontraba en seria desventaja en comparación con las personas asalariadas con acceso a la seguridad social. En el año 2000 la tasa de mortalidad materna por cada 100 mil partos atendidos era de más del doble para la población no asegurada (44.5) que para aquellos con seguridad social (20.8).2 Además, el financiamiento de la salud era ineficiente e implicaba un alto riesgo de empobrecimiento por el peso que recaía en el “gasto de bolsillo” de los usuarios.3

El diagnóstico era correcto y, como discutimos recientemente, los resultados de la política de protección social en salud durante los primeros años del SP fueron positivos: el gasto público en salud para los no asegurados creció, el gasto de bolsillo se redujo y el uso de los servicios entre los afiliados de menores ingresos aumentó.4 A más de 15 años de su adopción, sin embargo, es necesario preguntarse por la vigencia de las condiciones y objetivos que justificaron la creación del Seguro Popular.

Los problemas que se identificaron a principios de la década pasada no han experimentado cambios radicales. México es uno de los países de la OCDE que menos recursos asigna a la salud: el gasto total representa 5.6% del PIB, mientras que el promedio de la OCDE es 9%.5 Además, sólo 53% de ese gasto proviene de recursos públicos, es decir, que el gasto privado en salud, sobre todo el que desembolsan los usuarios, tiene un peso excesivo. Aunque la brecha de gasto público entre asegurados y no asegurados ha disminuido, sigue siendo considerable: en 2016 el gobierno gastó cinco mil 792 pesos por persona asegurada, pero sólo cuatro mil 55 pesos por persona sin seguridad social.6

Mientras la demanda por servicios aumenta por el envejecimiento de la población y la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, “la oferta de servicios se encuentra estancada debido principalmente a una inversión insuficiente”.7 Los tiempos de espera largos y la falta de medicamentos, entre otros factores, han causado que las personas con aseguramiento público recurran con frecuencia a otros servicios: según datos de 2012, 31% de los afiliados al SP, por ejemplo, acude de manera regular a servicios médicos privados.

Por otro lado, un tema delicado ha sido la deficiente rendición de cuentas del ejercicio de recursos financieros del Seguro Popular, principalmente de los gobiernos estatales. La Auditoría Superior de la Federación ha observado de manera repetida problemas como adquisición de medicamentos por encima de los precios de referencia, pago de plazas y otros conceptos de nómina no autorizados, remuneraciones a personas que no están directamente involucradas en la prestación de servicios, falta de documentación comprobatoria, entre otras.8 A finales de 2018 la prensa nacional reportó que durante el periodo 2013-2017 el SP acumuló aproximadamente 16 mil millones de pesos sin justificar.9

En suma, si bien este programa privilegió a los pacientes al modificar los criterios para asignar las transferencias federales a los estados y se convirtió en una alternativa muy valiosa para las personas sin seguridad social, con reducciones marginales en el gasto de bolsillo, no ha logrado aliviar los problemas que le dieron origen. Además, ha experimentado irregularidades financieras serias y tampoco ha ayudado a transitar a un sistema de protección social en salud que ofrezca servicios efectivos, oportunos y de calidad a toda la población.

 

Frente a las políticas focalizadas, las políticas universales —aquellas que cubren a toda la población con los mismos servicios, de la misma calidad y pagados con impuestos generales— pueden derivar en una redistribución más ventajosa para las personas vulnerables, no generan estigmas, son más fáciles de gestionar y suelen tener efectos sociales positivos. Uno de ellos es que crean coaliciones entre clases lo cual, a su vez, promueve la expansión del gasto público y la mejora en la calidad de los servicios.10 En México necesitamos un sistema universal de salud, pues se ha comprobado que la seguridad social es altamente regresiva,11 y exacerba las severas desigualdades económicas y sociales que presenciamos de manera cotidiana.

Los sistemas universales de salud entregan los servicios mediante una red de proveedores públicos, aunque también pueden participar organizaciones de la sociedad civil, religiosas o privadas. Existe una amplia gama de sistemas universales en países como Brasil, Canadá, España, Francia, Reino Unido y Suecia con variaciones que responden a la interacción de cuatro componentes: las características del derecho a la salud, los sistemas de financiamiento y provisión, el grado de descentralización y las estrategias de evaluación. La evidencia a partir del establecimiento del Sistema Único de Salud (SUS) en Brasil en 1988, por ejemplo, muestra mejoras indudables y consistentes en la mayor parte de los indicadores sanitarios básicos en las últimas tres décadas. Sin embargo, es probable que estas mejoras se expliquen no sólo por los logros del SUS, sino también porque en Brasil se implementaron otras políticas para abatir la pobreza y la desigualdad social en el mismo periodo.12

¿Por qué no tenemos un sistema universal de salud en México? Para responder a esta pregunta es necesario discutir los factores inerciales en la arquitectura de la protección social. El sistema de protección social en México creció de manera fragmentada y no expansiva y comenzó con los trabajadores formales de la clase media. De hecho, la burocracia y los partidos políticos respondieron a las demandas de distintos grupos de presión con fondos particulares que incluían beneficios desiguales para diversos subsistemas.13 Después, durante la transición a la democracia, las intervenciones existentes permanecieron intactas y la expansión de derechos a grupos nuevos sólo pudo materializarse con programas asistenciales.

La creación de un sistema universal de salud enfrenta retos enormes principalmente por razones financieras, pues el sistema debe pagarse con impuestos generales, lo cual significaría un incremento en el IVA y otros impuestos sobre el consumo para suplir las contribuciones a la seguridad social y, en consecuencia, ofrecer cobertura universal. Además del bajo gasto en salud que ya hemos mencionado, en México hay deficiencias serias en la oferta que demandarán considerables recursos adicionales: se registran 2.4 médicos y 2.8 enfermeras por mil habitantes, mientras el promedio entre los países de la OCDE es de 3.4 y 9, respectivamente.14

Finalmente hay que considerar las razones políticas que explican las promesas incumplidas de los sistemas universales. En América Latina, y México no será una excepción, las reformas que promueven los sistemas universales han enfrentado obstáculos serios: las elites se han mostrado reacias a financiar servicios sociales universales y públicos, hay grupos económicos que han impulsado la expansión de la provisión privada, ciertos sindicatos protegen sus beneficios exclusivos y las instituciones financieras internacionales han condicionado sus préstamos a que se implementen iniciativas focalizadas.15

 

El sistema de salud universal anunciado por el presidente López Obrador implica la recentralización gradual de los servicios de salud, es decir, la interrupción de un proceso descentralizador que inició en 1985 y creó 32 servicios estatales de salud que han ofrecido los servicios financiados por el Seguro Popular. La provisión quedará en manos del programa IMSS-Bienestar, un programa no contributivo del IMSS que surgió en la década de los setenta para atender a la población sin seguridad social en zonas marginadas del país con cambios de nombre y de alcance cada sexenio. La propuesta indica que ocho entidades federativas se incorporarán al nuevo sistema cada seis meses.16 Al momento de escribir este artículo esto es lo único que sabemos con certeza de la política de salud del nuevo gobierno, lo cual abre dos interrogantes principales.

La primera es qué ocurrirá con el sistema de protección social en salud establecido en la Ley General de Salud. Importa saber si el esquema de financiamiento del Seguro Popular se mantendrá en los términos acordados en la reforma de 2003, con una cuota social federal y una aportación solidaria concurrente del gobierno federal y de los estados, o si se pagará únicamente con dinero federal. En principio, el esquema adoptado por el SP se propuso corresponsabilizar financieramente a las entidades federativas, objetivo que no se logró plenamente, pues la contribución estatal al financiamiento de la salud para los no asegurados ha disminuido como fracción del gasto público total en salud: de 19% en 2003 a 15% en 2016.17

El verdadero riesgo de cancelar el sistema de financiamiento de SP no es tanto que los gobiernos estatales dejen de estar obligados a asignar recursos propios al sector salud, como algunos han señalado,18 sino que en lugar del procedimiento legal vigente se instaure uno abiertamente discrecional, es decir, que las decisiones no se sujeten a criterios previamente establecidos. Esto representaría un retroceso, no únicamente con respecto a la reforma de 2003, sino a esfuerzos previos que intentaron transparentar la distribución territorial de los fondos públicos para la salud, como el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud del ramo 33 que se estableció en 1997.

La segunda interrogante es sobre el destino de los servicios estatales de salud que, con financiamiento del SP, operan la mayor parte de los servicios para la población no asegurada. En el caso mexicano la descentralización de los servicios de salud se ha propuesto, entre otros objetivos, atender la dimensión territorial de las desigualdades que es muy evidente al analizar los indicadores básicos de esperanza de vida como la mortalidad infantil. En Chiapas esta tasa —21.4 menores de un año muertos por cada mil nacidos vivos— duplicó la de la Ciudad de México —10.1— en 2015.19 Además de las desigualdades en las condiciones sanitarias, los sistemas estatales tienen recursos y capacidades muy heterogéneos para proteger el derecho a la salud. Por ejemplo, mientras Colima tiene una tasa de 2.3 médicos en contacto con el paciente por cada mil habitantes, en el Estado de México este indicador sólo alcanza 1.3. El personal especializado también presenta una variación severa: de 0.4 enfermeras especialistas por cada mil habitantes en Tamaulipas a sólo 0.1 en Chiapas.20

Hasta el momento la propuesta de universalización del nuevo gobierno no ha revelado cómo se atenderán las patentes desigualdades territoriales en salud, tanto en condiciones, acceso a servicios y resultados. Como han revelado las experiencias de otros países, los procesos de descentralización tienen límites, sobre todo para conciliar objetivos nacionales con preferencias, necesidades y capacidades burocráticas diversas. Sin embargo, en contextos heterogéneos como el mexicano la participación coordinada de los órdenes de gobierno es crucial para crear servicios capaces de atender las múltiples y desiguales necesidades territoriales. Es evidente que, por ahora, el IMSS-Bienestar no tiene la capacidad de proveer servicios efectivos y de calidad con su propio personal e infraestructura sin recurrir a la red existente de servicios de salud públicos en las entidades federativas.

En cuanto a la protección en salud hay tres consensos claros: a) no es admisible regresar a un esquema financiado de manera dominante con los recursos que las personas, sobre todo de bajos ingresos, erogaban directamente de sus bolsillos ante una emergencia médica; b) tampoco es equitativo dar prioridad a los trabajadores formales de los sectores privado y público por encima de quienes no cuentan con un empleo estable por ser profesionistas independientes, autoempleados, trabajadores domésticos o personas de bajos ingresos; c) no es aceptable que la cobertura o los estándares de calidad de una consulta de primer nivel, por ejemplo, sean diferentes para los pacientes por el hecho azaroso de su lugar de residencia. El cambio de orientación en la política de protección a la salud anunciado por el presidente debe tomar como premisas estos tres consensos, así como responder a las interrogantes que hemos planteado en este artículo y detallar las características del sistema universal propuesto. De lo contrario se corre el riesgo de que el sistema de salud se torne más discrecional, en particular en lo financiero,  más ineficiente e incapaz de atenuar el grave problema de desigualdad que se padece en nuestro país.

 

Laura Flamand
Coordinadora de la Red de Estudios sobre Desigualdades de El Colegio de México.

Carlos Moreno Jaimes
Coordinador del doctorado en Bienestar Social del Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Occidente.

Agradecemos los comentarios de Melina Altamirano, Rafael Arriaga, Alfonso Hernández, Mariana Oliver y Celia Toro; desde luego, cualquier error u omisión es responsabilidad de los autores.


1 En estos sistemas de aseguramiento social, como el alemán, los recursos provienen de fondos de aseguramiento independientes o casi independientes que se nutren de contribuciones obligatorias de individuos y de empleadores con base en los salarios. El gobierno nacional define las características principales del sistema, mientras los fondos de aseguramiento (organizaciones sin fines de lucro bajo supervisión gubernamental) se ocupan del financiamiento y de organizar la provisión. Estos sistemas sólo ofrecen cobertura a un subconjunto de la población y, como en el caso mexicano, encuentra dificultades para proteger a los trabajadores del sector informal de la economía.

2 Laura Flamand y Carlos Moreno, Seguro Popular y federalismo en México: un análisis de política pública. México, Centro de Investigación y Docencia Económicas, 2014, p. 157.

3 Es decir, el desembolso de las personas para atenderse en el momento mismo de enfrentar alguna enfermedad. Felicia Knaul et al., “The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico”, The Lancet, 380(9849), 2012, pp. 1259-1279.

4 Moreno y Flamand, “¿Cómo enfrentar la desigualdad en salud?”, nexos, 29 de noviembre de 2018. Disponible en https://bit.ly/2NlJb0L.

5 Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social [Coneval], Estudio Diagnóstico del Derecho a la Salud 2018, México, 2018, p. 16.

6 Dirección General de Información en Salud [DGIS], Gasto en Salud por Fuente de Financiamiento 1993-2016. Disponible en https://bit.ly/2EfSFGP. Consultado el 20 de febrero de 2019.

7 Julio Frenk et al., “La brecha de la salud”, nexos, febrero de 2018, p. 21.

8 Auditoría Superior de la Federación [ASF], Informe de Resultado de la Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2017, 2018. Disponible en http://informe.asf.gob.mx. Consultado el 20 de febrero de 2019.

9 Milenio, “Se le ‘pierden’ 16 mil mdp al Seguro Popular: ASF”, 16 de octubre de 2018. Disponible en https://bit.ly/2BTINSD. Consultado el 20 de febrero de 2019.

10 Juliana Martínez-Franzoni y Diego Sánchez-Ancochea, “The Double Challenge of Market and Social Incorporation. Progress and Bottlenecks in Latin America”, desiguALdades.net Working Paper Series, 27, 2012, pp. 8-15. Disponible en https://bit.ly/2BPbsZ2. Consultado el 21 de febrero de 2019.

11 Véanse John Scott, “Desigualdad en salud y recursos para la salud en México”, Documento de trabajo 302 del Centro de Investigación y Docencia Económicas [CIDE]; y “Seguridad social y desigualdad en México: de la polarización a la universalidad”, Bienestar y política social, 1 (1), 2005, pp. 59-82.

12 Sin desestimar los apreciables avances del SUS, el modelo brasileño todavía padece problemas como una tasa de recambio de personal de la salud muy alta y un presupuesto insuficiente. Flamand y Moreno, op. cit., pp. 187-193.

13 Carmelo Mesa-Lago, Social Security in Latin America: Pressure Groups, Stratification, and Inequality, Pittsburgh, University of Pittsburgh Press, 1978, p. 100.

14 Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social [Coneval], Estudio diagnóstico del derecho a la salud 2018, México, 2018, p. 21.

15 Martínez-Franzoni y Sánchez-Ancochea, op. cit., p. 2.

16 Versión estenográfica de la conferencia de prensa matutina del presidente Andrés Manuel López Obrador, 14 de diciembre de 2018. Disponible en https://bit.ly/2XeiNud. Consultada el 21 de febrero de 2019.

17 Dirección General de Información en Salud, Gasto en Salud por Fuente de Financiamiento 1993-2016. Consultado el 20 de febrero de 2019 en http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/sinais/gastoensalud_gobmx.html.

18 Julio Frenk y Octavio Gómez-Dantés, “Salud: focos rojos”, nexos, febrero de 2019, p. 25.

19 Consejo Nacional de Población [Conapo], “Tasa de Mortalidad Infantil”, Indicadores demográficos 1950-2050. Disponible en https://bit.ly/2PZ7e9s. Consultado el 18 de septiembre de 2018.

20 Dirección General de Información en Salud [DGIS], Boletín de información estadística 2014-2015. Disponible en https://bit.ly/2v6dWRq. Consultado el 22 de febrero de 2019.