Las instituciones públicas de salud de Mexico tienen una larga tradición de buenos programas sectoriales, que data de principios de los años ochenta del siglo pasado. Se trata de documentos que partieron de diagnósticos precisos, sustentados en las mejores evidencias disponibles, sobre las condiciones de salud de la población mexicana y el desempeño del sistema de atención. De esos diagnósticos se desprendieron medidas jurídicas —como la incorporación del derecho a la protección de la salud al Artículo 4.° constitucional— y estrategias de acción —como el Programa de Vacunación Universal o el Programa de Extensión de Cobertura— que ampliaron de manera importante el acceso a los servicios y mejoraron las condiciones de salud y los niveles de protección financiera de las familias mexicanas. Destacan dentro de esos programas el de 1982-1988, que originó el llamado “cambio estructural de la salud”, basado en las estrategias de sectorización, descentralización, modernización administrativa, coordinación intersectorial y participación comunitaria, y el de 2000-2006, La democratización de la salud en México. Hacia un sistema universal de salud, que dio origen al Sistema de Protección Social en Salud y su brazo operativo, el Seguro Popular (SP).

Esta notable tradición se interrumpió con la publicación, a finales de octubre de este año, del Programa Sectorial de Salud 2019-2024 (Prosesa), un texto de poco mérito que pretende servir como guía para llevar a cabo una contrarreforma centralista y burocrática. De implantarse en los hechos, dicho programa regresará nuestro sistema de salud a los años setenta del siglo pasado.

Ilustración: Víctor Solís

 

El Prosesa destaca por su pobreza conceptual y técnica. Es un programa que carece de diagnóstico, que se plantea básicamente objetivos instrumentales y que presenta un tablero de indicadores de monitoreo y evaluación muy limitado. Es, además, un documento repetitivo, mal escrito y colmado de falsas afirmaciones y medias verdades.

El Prosesa está organizado en cinco partes que corresponden a sus cinco “objetivos prioritarios”: 1) garantizar el acceso efectivo, universal y gratuito a los servicios de salud para la población sin acceso a los servicios de seguridad social; 2) mejorar la organización y los procesos del sistema nacional de salud; 3) garantizar a la población servicios de salud y asistencia social con capacidades técnicas, habilidad profesional y calidad médica; 4) orientar las estrategias, programas y acciones de salud pública, a partir de información oportuna y confiable que facilite la promoción y prevención en salud, y 5) fomentar condiciones que procuren la calidad de vida de la población. Cada parte comienza con lo que se denomina descripción del problema público” que se pretende atender. En conjunto esas descripciones deberían dar lugar a un diagnóstico de las condiciones y los servicios de salud en el país. Sin embargo, dichas descripciones no son sino listas de descalificaciones asombrosamente repetitivas que no se acompañan, en ningún caso, de una sola medición o una reflexión basada en evidencias. Esas descalificaciones sin sustento pretenden generar la imagen de un sistema al borde del colapso, a cuya redención llega la 4T, que adoptó como lema rector “El rescate del sector público de la salud”.

Llama la atención que en todo el documento sólo hay un par de breves reflexiones sobre las condiciones de salud de la población mexicana, referencia inevitable en un programa de esta naturaleza. No hay un dato sobre la evolución reciente de la mortalidad infantil y materna ni sobre las brechas que persisten en estos rubros entre los municipios más ricos y más pobres del país. No aparece en todo el Prosesa una sola cifra sobre el grave problema del cáncer de mama, que produce más de seis mil decesos al año. No se hace ninguna mención de la depresión, que es la principal causa de daños a la salud en mujeres adultas. Se ignora también la alta mortalidad intrahospitalaria por infarto agudo al miocardio (28.1 %), que es casi cuatro veces superior al promedio de los países de la OCDE (7.5 %). No se discute el incremento en el número de adultos mayores, quienes en 2030 representarán por lo menos 15 % de la población total y quienes requieren servicios de salud de mayor cuantía, complejidad y costo que la población de menor edad. Las dos únicas condiciones de salud a las que se les da importancia puntual y sobre las que se presentan cifras son el sobrepeso/obesidad y el consumo de drogas.

En ausencia de esta información resulta difícil anticipar demandas, identificar prioridades y asignar los recursos de manera razonable. Es además paradójico que quienes pretenden “garantizar información confiable y oportuna que facilite las decisiones en política pública”, no hayan sido capaces de aprovechar para este programa los enormes recursos del Sistema Nacional de Información en Salud de México, uno de los más completos y confiables de América Latina.

Lo mismo sucede con la información sobre recursos y servicios: brilla por su ausencia. Los calificativos, sin embargo, abundan. Se señala que la infraestructura y el equipo de nuestras instituciones públicas son insuficientes y están descuidados y mal distribuidos. Se dice que el número de médicos y enfermeras es exiguo y que el personal de salud se concentra en zonas urbanas. Se afirma que hay un acceso limitado a los servicios de salud y que éstos operan en un contexto de escasez de insumos, en particular de medicamentos, lo que ha originado altos niveles de insatisfacción. El resultado final, se concluye, es una baja cobertura de servicios y protección social en salud, lo que ha dado lugar a altos gastos de bolsillo que afectan a la economía familiar.

No hay duda de que nuestras instituciones públicas de salud sufren de muchos de estos problemas. Lo lamentable es que no se haya hecho un esfuerzo por documentarlos de manera precisa y se haya recurrido a las fáciles generalizaciones. No toda la infraestructura es insuficiente ni toda está mal distribuida y descuidada. Sería importante conocer en qué instituciones, estados y niveles de atención debe fortalecerse. Sería recomendable también cuantificar, sobre la base de estándares internacionales, el número de médicos y enfermeras que requerimos. Se habla insistentemente de la falta de medicamentos, pero no se echa mano de los estudios sobre los problemas de abasto y distribución de estos insumos, que cuentan con datos desagregados por institución, entidad federativa y nivel de atención. Se menciona que los usuarios de los servicios están insatisfechos, pero no se discuten los resultados de las encuestas de satisfacción que las instituciones públicas de salud y diversos centros académicos han generado de manera regular desde hace años. Se repite sin cesar que la cobertura de servicios es insuficiente, pero no se menciona que la “carencia por acceso a servicios de salud” en México se redujo, de acuerdo con el Consejo Nacional de Evaluación, de más de 50 millones de personas en el año 2000 a 20 millones en 2018, y que los gastos excesivos por motivos de salud disminuyeron de manera consistente de 2004 a 2015.

Dado su desinterés por documentar la situación epidemiológica que impera en el país, no sorprende que el principal objetivo del Prosesa sea instrumental: el acceso universal a servicios de salud. Para alcanzar este objetivo se hace énfasis sobre todo en la disponibilidad de recursos, en particular de médicos y medicamentos, como si la sola oferta de estos insumos, al margen de los procesos de atención, fuera a garantizar la utilización de los servicios y una cobertura efectiva. Sólo de manera marginal se hace referencia a los dos objetivos centrales de todo sistema de salud que son mejorar las condiciones de salud y los niveles de protección financiera de la población. Como en tantas propuestas de política pública, la actual administración convierte a los medios en fines.

En la sección final de cada capítulo se presentan tres indicadores de monitoreo y evaluación por cada uno de los cinco objetivos prioritarios; en total, siete indicadores de proceso, en su mayoría irrelevantes, tres de resultado y cinco de impacto. Los indicadores, en su mayor parte, no son de uso convencional, por lo que no podrán hacerse comparaciones internacionales. Cabe destacar además que para cuatro de ellos no se presentan valores basales de referencia y para siete no se comprometen metas. Destacan dentro de estos últimos la cobertura de vacunación, la prevalencia de obesidad en niños de 5 a 11 años de edad, la probabilidad de muerte por diversas enfermedades no transmisibles y la mortalidad infantil. De esto se desprende que no parece haber interés en dar seguimiento puntual al desempeño de los programas y políticas públicas para así contribuir a la transparencia y la rendición de cuentas.

El colmo del Prosesa son sus falsas afirmaciones y sus medias verdades. Se señala, por ejemplo, que las reformas recientes al sistema de salud han fomentado la participación de los ‘administradores de fondos’ y los “prestadores privados” en las instituciones públicas de salud, cuando la realidad señala que nunca existieron tales “administradores de fondos” y que los “prestadores privados” de servicios de salud no jugaron ni siquiera un papel marginal en la implementación del SP. Se afirma también que el Sistema de Protección Social en Salud no ha aplicado sus recursos para atender los padecimientos que generan gastos catastróficos, cuando entre 2013 y 2018 se movilizaron, del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) del SP, 12 000 millones de pesos (mdp) para tratar 51 000 casos de cáncer de mama y 4000 mdp para tratar 98 000 casos de recién nacidos que requirieron cuidados intensivos neonatales. Se asevera asimismo que las instituciones públicas no han incrementado en los últimos años la infraestructura física cuando, sólo entre 2001 y 2011, se construyeron, con recursos sobre todo del SP, quince centros de alta especialidad, más de 200 hospitales y cerca de 2000 unidades ambulatorias. Se dice que la salud no ha sido prioridad de los últimos gobiernos federales porque el gasto público en salud disminuyó, cuando el presupuesto de la Secretaría de Salud aumentó casi cuatro veces en términos reales entre 2000 y 2015, al pasar de 39 420 mdp constantes a 153 839 mdp constantes, una ampliación sin precedentes en la historia de dicha secretaría. Los recortes de este presupuesto se empezaron a dar a partir de 2016, no a partir de 2015 como señala el Prosesa, y han continuado en esta administración.

 

Este documento, que descalifica todo lo hecho en materia de salud en los últimos 35 años, es además el manual de una contrarreforma que llevará al sistema de salud de México a los años setenta del siglo pasado, los tiempos del partido de Estado. Sus dos propuestas centrales son la creación del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) y la recentralización de los servicios de salud para la población sin seguridad social, que la nueva administración denomina “federalización”, en un intento por disimular su carácter retrógrado.

El Insabi será una institución prestadora de servicios de salud operada centralmente, la cual sustituirá a los Servicios Estatales de Salud (Sesa) que hoy son los responsables de la atención de la población sin seguridad social en las 32 entidades federativas. La nueva administración asegura que este instituto prestará el mismo paquete de servicios que ofrece el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a sus afiliados. Tres objeciones, sin embargo, podrían hacérsele a esta propuesta: 1) el carácter monopólico del nuevo instituto; 2) lo limitado de su compromiso legal, y 3) la falta de recursos para garantizar el acceso a un paquete como el que ofrece el IMSS.

En primer lugar, el Insabi será la única instancia pública encargada de ofrecer servicios personales de salud de primer y segundo nivel a la población sin seguridad social. El problema es que los servicios que se prestan bajo esquemas monopólicos tienden a ser de mala calidad, insensibles a las demandas de los usuarios, costosos y poco proclives a la innovación, debido a que abusan de una demanda cautiva.

Un segundo problema es el compromiso legal de esta nueva institución. De acuerdo con el proyecto de reforma a la Ley General de Salud que Morena envió al Congreso, el Insabi sólo se compromete legalmente a ofrecer los servicios de consulta externa en el primer nivel de atención, así como de consulta externa y hospitalización para las especialidades básicas de medicina interna, cirugía general, ginecoobstetricia, pediatría y geriatría, en el segundo nivel de atención. Se elude así la responsabilidad de garantizar los servicios de tercer nivel, lo que reduce en la práctica los derechos de este tipo que el SP ya garantizaba, y que incluyen el tratamiento de casi 70 intervenciones de alto costo financiadas con los recursos del FPGC. En breve, miles de personas, como los niños que requieren de cuidados intensivos neonatales y las mujeres que sufren de cáncer de mama dejarán de tener acceso al tratamiento que requieren a menos que paguen de su bolsillo —y se expongan a incurrir en gastos catastróficos— o reciban, en muy contados casos, el posible apoyo asistencial (y discrecional) del gobierno.

Finalmente está el problema de los recursos para garantizar el mismo paquete que el IMSS ofrece a sus afiliados. De acuerdo con un análisis realizado en la Fundación Mexicana para la Salud, la oferta de un paquete de servicios de salud parecido al del IMSS a toda la población sin seguridad social (71.6 millones de personas) requeriría de la totalidad de los recursos hoy asignados al SP (80 000 mdp) más 346 300 mdp adicionales, equivalentes al 1.5 % del PIB. A esto habría que agregar los recursos necesarios para transferir al personal de salud de los Sesa al Insabi, que según el Centro de Investigación Económica y Presupuestaria ascenderían a 18 000 mdp anuales adicionales.

Los empeños presupuestarios de la 4T están muy lejos de estas cifras, como lo reconoció el propio exsecretario de Hacienda Carlos Urzúa, en un artículo que publicó en el periódico El Universal en octubre pasado. Durante la campaña electoral, el hoy presidente López Obrador prometió incrementar el gasto público en salud en 1 % del PIB. Sin embargo, en su primer año de gobierno los recursos destinados a la Secretaría de Salud ascendieron a sólo 120 298 mdp constantes, que representan una disminución de 1.6 % en términos reales respecto de la cifra de 2018. El Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación 2020 plantea un presupuesto para la Secretaría de Salud de 120 857 mdp constantes (128 589 mdp corrientes), que representa un incremento de apenas 0.5 % respecto del año anterior. Aun con los 40 000 mdp adicionales que ha prometido el presidente López Obrador para la Secretaría de Salud en 2020, que será una contribución de “una sola vez”, los montos movilizados para financiar el paquete de servicios del Insabi y el pasivo laboral vinculado a la transferencia de los recursos humanos de los Sesa a este instituto se quedarían cortos en más de 300 000 mdp.

La otra gran propuesta es la recentralización de los servicios de salud para la población sin seguridad social. Según el Prosesa, la operación estatal del Insabi quedará en manos de las autoridades federales, y los Sesa se limitarán seguramente a prestar servicios de salud pública y desarrollar actividades regulatorias. Aunque se han firmado ya varios convenios de colaboración que sugieren un amplio acuerdo en este sentido, todavía hay alrededor de diez estados que se resisten a cederle sus derechos a la federación.

Este proceso recentralizador enfrenta diversos riesgos: insensibilidad frente a las necesidades y demandas locales debido al desconocimiento de los contextos estatales; dificultades operativas, sobre todo de oportunidad, debido a la vastedad, diversidad y complejidad de la geografía nacional; incremento de la segmentación y la burocracia, debido a la existencia de dos conductos de relación con los estados, unos recentralizados y otros descentralizados, y debilitamiento de la capacidad rectora de la Secretaría de Salud federal, ya que sus funcionarios tendrán que dedicar mucho de su tiempo a coordinar la prestación de servicios personales de salud a lo largo y ancho del país.

 

México tiene la oportunidad de llevar a cabo una reforma auténticamente progresista, que mire hacia el futuro, corrija las limitaciones del Seguro Popular y construya, sobre el valioso legado de varias generaciones de médicos y enfermeras, un sistema de salud verdaderamente universal que mejore las condiciones de salud y los niveles de protección financiera de la población, y así contribuya al bienestar general del país. La actual administración, sin embargo, está embarcada en una contrarreforma reaccionaria, es decir, un movimiento que pretende revertir los cambios que representan progreso para la sociedad, y que voltea al pasado, al retomar valores arcaicos y restaurar instituciones y formas de organización caducas, autoritarias y burocráticas. Si persiste en transitar por este camino, la este gobierno terminará violando el pacto federal y limitando el ejercicio efectivo de los derechos ciudadanos, con lo cual erosionará los avances logrados en el arduo esfuerzo, siempre perfectible, por construir una sociedad democrática.

 

Julio Frenk
Rector de la Universidad de Miami y exsecretario de Salud de México (2000-2006).

Octavio Gómez-Dantés
Investigador del Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

 

Un comentario en “Salud: Manual de una contrarreforma reaccionaria

  1. Las pasadas administraciones, tendían a la subrogacion de servicios médicos complementarios, que no siempre heran confiables, lo que los orientaba a algún grado de privatización de los servicios de salud, tales como las pruebas de esfuerzo… Me gustó el artículo, motiva a profundizar en el tema

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.