Mientras Estados Unidos intervenía en Vietnam con el pretexto de detener al comunismo, algunos de sus soldados comenzaron a mostrar ciertos comportamientos recurrentes a su regreso del combate. Se les veía angustiados a causa de los recuerdos, tenían problemas para dormir y, cuando finalmente lograban conciliar el sueño, los acechaban pesadillas cargadas de traumas. Como si esto no fuera suficiente, estaban constantemente irritables, confundidos, con dolores de cabeza y sensibles a los sonidos fuertes. Eran esquivos, y su capacidad de concentración pobre. Con tantos soldados manifestando estas señales el diagnóstico pareció incontestable: se trataba de un trastorno de estrés postraumático (TEPT) que resultaba de la experiencia vivida durante la guerra.
Estudios arrojan que 19% de los veteranos de Vietnam desarrollaron esta enfermedad a lo largo de su vida. Incluso 40 años después de que la guerra hubiera terminado, un 11% de los que participaron en ella sigue presentando estos síntomas. Se calculó que, para 1993, hubo casi 23 suicidios por cada 100 mil veteranos de guerra de entre 40 y 60 años y estos datos son comparables con números más actuales: un estudio de 2012 demostró que los suicidios en veteranos estadunidenses de la más reciente guerra en Irak fueron de 18 por cada 100 mil sólo durante el año 2008. Aquellos con TEPT resultaron ser cuatro veces más vulnerables a tener ideación suicida en comparación con los soldados sin este padecimiento.
Ilustraciones: Kathia Recio
Ya antes de Vietnam se tenía evidencia de que los combatientes en las guerras sufrían de llamadas “neurosis traumáticas”. Desde la Primera Guerra Mundial los especialistas en temas psiquiátricos discutieron la relación entre el estrés físico —presente en las lesiones del tipo de traumatismo craneoncefálico— y el psicológico. Con la Segunda Guerra Mundial los psiquiatras estadunidenses pusieron los cimientos para generar una nomenclatura estándar que permitiera discutir estas psicopatologías y así producir diagnósticos y tratamientos más certeros. Pero no fue sino hasta el trabajo realizado con los soldados de Vietnam, en la década de los ochenta, que la correlación entre la violencia y la presencia de ciertas secuelas psicológicas quedó clara. Entonces, la Asociación Estadunidense de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés) decidió incluir a esta enfermedad dentro del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su tercera edición (DSM-III).1 Los síntomas se empezaron a entender como la resolución de un acto de supervivencia: tener memorias que traen al peligro de vuelta podría aumentar las probabilidades de reconocer situaciones similares; una situación que ayudaría al individuo a alejarse de la amenaza y proteger su vida.
El reconocimiento que hizo la APA del estrés postraumático fue sumamente relevante: este evento marca el inicio de la investigación contemporánea sobre la respuesta psiquiátrica de los individuos que viven sucesos traumáticos. Se hizo evidente que la violencia efectivamente está inmiscuida en otros eventos de la vida de las personas y que, incluso eliminando el detonante del trauma —como que la guerra llegue a su final—, los síntomas continúan presentándose en la población.2 Con esto el diagnóstico de la enfermedad se robusteció. Las nuevas causas para el estrés postraumático: presenciar violencia interpersonal, ser parte de algún accidente que ponga en peligro la vida, vivir la muerte de un familiar cercano o estar en un desastre natural.
Al comparar a las características del diagnóstico del TEPT con la evidencia, es claro que las personas que viven en zonas de conflicto son las más vulnerables a padecerlo. A esto hay que agregar que la exposición al trauma y la subsistencia del síndrome es mayor en países con ingresos bajos. En el caso de México, de acuerdo con el Informe de víctimas de homicidio, secuestro y extorsión, tan sólo en enero de 2017 hubo ocho mil 112 víctimas directas de la violencia en estos rubros. El número de personas afectadas por estos eventos de forma indirecta que no reporta una cifra también ha de tomarse en cuenta. Frente a una exposición constante a la violencia, el doctor Humberto Nicolini Sánchez, jefe del Laboratorio de Genómica de enfermedades psiquiátricas y neurodegenerativas del Instituto Nacional de Medicina Genómica (INMEGEN), mencionó que “la condición de las personas que tienen TEPT se agrava muchísimo más. Lo deseable sería sacar del entorno violento a las personas que han vivido un evento traumático, pero hay situaciones que lo imposibilitan”.
Los números dicen que es “extremadamente común” vivir eventos traumáticos en nuestro país, como dicen Guilherme Borges y colegas en un estudio publicado en el Journal of Traumatic Stress en 2014. En este trabajo se dice que 68.8% de la población mexicana ha vivido un suceso que pueda ser clasificado de esta manera (aunque en un estudio de 2003 se dice que el porcentaje de población expuesta es de 76%). En otro trabajo, dado a conocer en 2013, se indica que 28.2% de los jóvenes mexicanos de entre 10 y 25 años ha vivido dos o tres eventos traumáticos, mientras que 13% ha presenciado cuatro o más. Esta es la edad en la que se corre mayor riesgo de desarrollar problemas de salud mental: uno de cada cinco mexicanos presenta al menos un trastorno mental en su vida que se inicia, en la mayoría, entre los 19 y 20 años de edad.
En nuestro país los valores de TEPT se explican por los niveles de violencia. En un estudio publicado por Norris y colegas en 2003, se menciona que el estrés postraumático en México está presente en 11.2% de la población. De ese número, 62% de los casos se volvieron crónicos, y sólo 42% recibió cuidado médico o profesional. En ese momento el mayor riesgo se ubicaba en Oaxaca, sobre todo entre individuos de condiciones socioeconómicas bajas y, más aún, entre las mujeres. En otros estudios se ha demostrado que la violencia física es el tipo más común en México, seguida por la amenaza con arma, la muerte inesperada de un ser amado, la persecución o el acoso, el abuso sexual y el secuestro. El evento causante de estrés postraumático menos común en México es el que implica ser refugiado. Es importante destacar, empero, que estas estadísticas fueron publicadas antes de la llamada “Guerra contra el narcotráfico”, y que los datos más recientes en materia de trastornos psicológicos no se han actualizado. Ante el aumento considerable de los niveles de violencia en nuestro país es altamente probable que los números relacionados con el TEPT hayan empeorado. A pesar de esto, el doctor Nicolini reconoce que en nuestro país “no hay un centro epidemiológico que esté cuantificando el número de casos nuevos de TEPT para monitorear esta patología”.
Por otro lado, se ha visto que la duración de los síntomas del estrés postraumático es de cinco años en promedio —con una variación que puede ir de los cuatro meses a los 27 años, dependiendo del tipo de evento—. Los autores del estudio realizado en 2014 argumentan que este largo periodo en el caso de México podría ser reflejo de la falta de servicios para su tratamiento, así como del retraso para buscar ayuda por parte de los pacientes. Se ha visto que los pacientes mexicanos tardan 10 años en buscar ayuda para tratar desórdenes por abuso de sustancias, 14 años para desórdenes del humor, y 30 en el caso de los desórdenes de ansiedad. Sumado a esto, el TEPT puede provocar una calidad de vida pobre. Se calcula que tan sólo en Estados Unidos hay cerca de 5.3 millones de personas que viven con una discapacidad como resultado del síndrome de estrés postraumático. “En general, las enfermedades mentales se miden en días perdidos por discapacidad. La mortalidad probablemente no sea tan alta como en el caso de la neumonía, por ejemplo, pero sí la hay. Ante esto, la búsqueda de ayuda para reintegrar a estas personas a la sociedad es importantísima”, dice Nicolini.
También se sabe que las mujeres son un grupo poblacional especialmente vulnerable. La National Cormobidity Survey, publicada a principios de la década de los noventa, fue la primera encuesta estadunidense de salud mental a gran escala, y ésta mostró que mientras 8% de los hombres desarrolla TEPT, 21% de las mujeres lo hace. Si bien ellos están más expuestos a eventos traumáticos, las mujeres tienen el doble de riesgo de desarrollar este síndrome de ansiedad. En el caso de México la probabilidad de que las mujeres presenten estrés postraumático sólo por su género se incrementa 4.8 veces. Esto depende del tipo de eventos que cada género experimenta: mientras las mujeres tienen más probabilidades de vivir un ataque sexual, los hombres son más propensos a presenciar accidentes o violencia a terceros. Una posible explicación para la diferencia de reacciones es que el sistema biológico que regula el estrés sea distinto en mujeres y hombres.
Sin embargo, incluso con todos estos números, y a pesar de que cualquiera de nosotros puede llegar a desarrollar el TEPT, se ha visto que el grueso poblacional expuesto a la violencia en el mundo en realidad nunca lo presenta. A través de distintos estudios realizados en varias partes del mundo se ha calculado que la prevalencia de esta enfermedad es de 1% dentro del total de individuos que ha vivido algún evento traumático. En el caso de México se ha demostrado que entre 1% y 1.5% de las personas que presentan este trastorno lo hacen sólo durante 12 meses. Muchas diferencias entre los valores de prevalencia son dependientes del tipo y el nivel de exposición a un evento dado. Por ejemplo, 30% de los que vivieron un combate presentan síntomas de estrés postraumático, mientras que casi 50% de los que sufrieron una violación son diagnosticados con esta enfermedad.
Cuando todo indica que los síntomas propios del estrés postraumático deberían estar presentes pero no lo están, se supone que se debe a la resiliencia de los individuos; es decir, a su capacidad para sobrellevar un evento traumático. Muchos estudios se han centrado en la resiliencia, sobre todo a nivel fisiológico, pues se cree que su comprensión permitiría generar tratamientos efectivos e incluso campañas de prevención tanto para el TEPT como para un gran número de padecimientos psiquiátricos, en tanto que muchos de los síntomas se comparten.
Pero hasta ahora ningún examen diagnóstico es objetivo y contundente. Lo más común para determinar la presencia del TEPT, y de cualquier diagnóstico psiquiátrico, es realizar una serie de cuestionarios con el propósito de confirmar su presencia, así como determinar la frecuencia y la intensidad de los síntomas. Hasta ahora se considera que el diagnóstico es claro cuando el especialista tiene indicios de que el paciente ha vivido algún evento traumático. Esta imposibilidad de detectar efectivamente el TEPT da pie a otros temas. Uno de ellos es que, en el terreno teórico, la clasificación de la enfermedad impacta la práctica clínica. Por ejemplo, en la última revisión del DSM publicada en 2013, se consideran 20 síntomas para el diagnóstico del TEPT. Este número es distinto a los 17 que tomaban en cuenta la tercera y la cuarta ediciones, publicadas en 1988 y 1994. En consecuencia, 30% de los diagnósticos no concuerdan entre ellos: lo que para un manual es TEPT, para el otro no.
Como si esto fuera poco, la diferencia entre las últimas ediciones del DSM acarrea problemas incluso con otras publicaciones. Cuando éstas son comparadas con el International System of Classification, el sistema de clasificación de desórdenes mentales establecido por la OMS, sólo un tercio del total de los pacientes diagnosticados cumplen con los criterios de la suma de las clasificaciones.
A las fallas en la clasificación, y a la propensión a confundir el TEPT con otros padecimientos hay que sumar las características culturales, históricas y políticas de cada población. Nada asegura que lo que para un grupo poblacional sea traumático lo sea para otro.3 Por ejemplo, los eventos traumáticos que desencadenan el síndrome de estrés postraumático en Sudáfrica con más frecuencia son la violencia física y el atestiguar la violencia infligida contra otra persona; en Japón son el desempleo y el estatus marital; en países europeos son los accidentes y la muerte inesperada de un ser amado. Por su parte, en México las condiciones que aumentan la probabilidad de desarrollar el padecimiento son el desempleo, el retiro o ser estudiante. De ahí que determinar las características biológicas del estrés postraumático se haya vuelto tan relevante. Conocer la existencia de algunos marcadores biológicos propios a cada sociedad podría robustecer el dictamen de la enfermedad cuando se sospecha su existencia, sin sesgos culturales.
Lamentablemente, este trabajo es más complejo de lo que parece. Existen diversos estudios realizados con animales de laboratorio que investigan las zonas en las que se presenta el miedo a nivel cerebral —la amígdala— y la respuesta al estrés —el hipotálamo—. El que dichas respuestas fisiológicas se manifiesten en distintas especies animales facilita la inferencia de los resultados. Esto ha llevado a detectar una respuesta exagerada de la amígdala en las personas con síndrome de estrés postraumático, asociada a una regulación dañada de la corteza cerebral. Sin embargo, los humanos presentamos zonas cerebrales únicas, como es el caso de la corteza, por lo que nuestra experiencia y reacciones están un tanto lejos de poder ser comparadas con las de otras especies.
Por otro lado, la evidencia recabada sobre el trastorno de estrés postraumático sugiere que los patrones cerebrales son distintos de paciente a paciente. El doctor Nicolini explica que “mediante las técnicas que permiten estudiar la fisiología del cerebro se ha visto que las personas que tienen TEPT presentan cambios en el funcionamiento cerebral con respecto a las personas que no lo padecen. Uno de esos cambios se da en la amígdala, en donde el circuito del miedo está sobreactivo. También se ha visto que otros circuitos que tienen que ver con el procesamiento de información como el temor y la huida, la ubicación en el espacio, el del afecto o el de las adicciones, se encienden de forma seriada. Sin embargo, esto sólo es claro a nivel de investigación, y ha sido difícil usar estas herramientas para el diagnóstico dada la variabilidad del cerebro en la función individual. Aún no se han establecido estos mapas de función específicos para todas las poblaciones que permitan discernir entre los estándares de lo normal”. Sin embargo, a pesar de estas dificultades de aproximación, existe el consenso de que la amígdala, la corteza prefrontal, el giro cingulado y la ínsula, presentan anormalidades morfológicas en los pacientes con este padecimiento. Todas estas zonas cerebrales se han asociado con el procesamiento del miedo, el estrés y la memoria.
También se han estudiado las lesiones cerebrales y su asociación con el estrés postraumático. Algunos soldados de las guerras de Afganistán e Irak han mostrado dicho estrés, producto de daños externos: un golpe severo en la cabeza o la exposición a explosiones. El estrés posiblemente se desarrolla entonces por el daño al circuito neuronal básico que es necesario para regular el miedo que se presenta luego de la experiencia traumática. Es muy interesante que la aparición de este síndrome de ansiedad se presente incluso cuando los pacientes no recuerdan el trauma o no tengan memorias intrusivas del evento. Por otro lado, algunos estudios se han centrado en comprender lo que sucede a nivel fisiológico. Por ejemplo, se ha visto que si el individuo presenta una concentración pobre de glucocorticoides —moléculas relacionadas con el metabolismo de las grasas— en el momento exacto del evento traumático, se promueve la consolidación del mismo en la memoria.
¿Y la evidencia genética? Existen pruebas para pensar que una proporción importante de la probabilidad de desarrollar el TEPT está en nuestro ADN. Ante esto, se han descrito algunos de los muchos factores genéticos relacionados. Por ejemplo, algunas de las variables del gen FKBP5 están asociadas con una predisposición al desarrollo de TEPT. Esto significa que si alguien presenta alguna de estas variedades y experimenta un evento traumático la probabilidad de desarrollar el estrés es mayor que aquellos individuos sin esta variedad genética. Otros genes asociados con un desempeño distintivo en el funcionamiento del sistema noradrenérgico o de la amígdala están relacionados con el procesamiento del miedo. Finalmente, se observa que los genes que confieren una predisposición para el desarrollo de esta enfermedad también lo hacen para otros desórdenes psiquiátricos. Por ello para hallar y entender las causas genéticas asociadas con este y otros diagnósticos psiquiátricos se necesitan más trabajos de investigación.
Una cosa es clara: el trastorno de estrés postraumático es complejo y heterogéneo. Esto significa que la carga genética sólo implica una predisposición al desarrollo, tener algunos genes asociados con la enfermedad no asegura un destino amenazante. Se ha concluido que el estrés postraumático se desencadena por la interacción de factores genéticos, del desarrollo, de la actividad cognitiva del individuo y de su contexto social. Y si hay comorbilidad (la presencia de uno o más trastornos además del primario), los resultados de comportamiento entonces son consecuencia de la combinación.
Debido a la suma de los sucesos los tratamientos son complicados. Los farmacoterapéuticos han fallado en ser concluyentes, pero la psicoterapia sigue recomendándose como tratamiento de primera línea. De hecho, como se ha visto en el caso de refugiados en países norteamericanos y europeos, la terapia de exposición narrativa enfocada en contar historias ha demostrado ser bastante exitosa en el tratamiento de formas complejas de estrés postraumático. Sin embargo, el acceso a servicios materiales y sociales para trabajar la pérdida y prevenir los posibles efectos colaterales que normalmente acompañan al estrés son insuficientes en muchas de las poblaciones —especialmente en las que son más vulnerables, tanto a la violencia como a sus efectos—. Además, de acuerdo con una de las revisiones más importantes sobre el tema en los últimos años, publicada en Nature en 2015 por Rachel Yehuda (directora de la división de estudios de estrés traumático en la Escuela de Medicina en el Monte Sinai de Estados Unidos) y sus colegas, el dolor que resulta del evento traumático se tiende a normalizar y los pacientes prefieren dejar de hablar del tema. De ahí que aquellos con un círculo social de apoyo cercano suelan recuperarse más rápido, a diferencia de los que lidian con éste solos.
La posibilidad de que cualquiera de nosotros pueda enfrentarse a un evento traumático y, por tanto, al posterior desarrollo del estrés postraumático, es enorme. Por ello se han propuesto medidas para prevenirlo desde el terreno teórico y a nivel internacional. Éstas se han enfocado en las personas que se encuentran en zonas de conflicto como la milicia, los encargados de la atención médica que están en la primera línea de batalla y, recientemente, en los corresponsales de guerra. La prevención propuesta implica prepararse para el trauma: algunos hablan de entrenar a estas personas para que se mantengan en la línea de la resiliencia, así como impulsar intervenciones de reintegración a la sociedad después del evento. En general, la idea es practicar para tener claro que el trauma existirá, pero tomando en cuenta la posibilidad de reducir el shock y dar paso a acciones de readaptación.
Pero cuando una persona ya se ha enfrentado a un evento traumático, la prevención es difícil. Para ello se propone la administración de medicamento en salas de emergencia o en cuidados intensivos justamente unos instantes posteriores a la experiencia del trauma. Se ha visto que las personas a las que se les administran opiáceos durante o inmediatamente después de la exposición violenta son menos propensas a desarrollar estrés postraumático, a comparación de las que no se les administran. Otra sustancia sugerida es el cortisol, una hormona que se ha visto que ayuda a la eliminación del miedo. Por su parte, el propranolol, un medicamento para el tratamiento de la hipertensión, podría interferir con la acción de la noradrenalina para la consolidación de memorias traumáticas. Lamentablemente, los resultados de los estudios clínicos no han mostrado beneficio alguno. Por ello sólo dos medicamentos han sido aprobados por la Food and Drugs Administration estadunidense para el tratamiento del estrés postraumático: la sertralina y la paroxetina, que actúan como antidepresivos.
A manera de conclusión, el doctor Nicolini asevera que el trastorno de estrés postraumático “es una condición que hay que reconocer: sí es una enfermedad. Aunque la causa sea un evento traumático y esté identificada, no quiere decir que con saber eso se resolvió. El TEPT tiene una serie de secuelas y éstas son las que hay que tratar. Se necesitan distintos tipos de intervenciones: un acompañamiento terapéutico, las intervenciones de psicoterapia, y muchas veces medicación. Su presencia afecta la calidad de vida, aumenta los problemas de familia, disminuye la capacidad del individuo en el trabajo, y se puede caer en adicciones”.
La complejidad del TEPT —y en realidad de todos los padecimientos psicológicos y psiquiátricos— hace fundamental eliminar los estereotipos y dar paso al estudio de los mismos. En el caso mexicano la información proveniente de metodologías serias es escasa y está poco actualizada. Las instituciones del gobierno carecen de datos estadísticos para estos temas, mismos que han sido trabajados sobre todo por algunas ONG pero con metodologías que son poco claras.
Ante la escalada de violencia en todo el país y sus posibles consecuencias mentales en la población, el desarrollo de investigaciones serias que generen una radiografía del estado actual de la sociedad en materia psicológica y psiquiátrica es urgente.
Bibliografía
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Yehuda, R. et al. (2015), “Post-traumatic stress disorder”, Nature, pp. 1-19.
Sofía Flores Fuentes
Maestra en comunicación de la ciencia por la Universidad de Sheffield, Inglaterra.
1 En su primera edición (1952) el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales describió que el desorden visto en los soldados era producto de un estresor que generaba un enorme temor en una personalidad normal. Se le consideraba transitorio y reversible y, en caso de persistir, debía ser diagnosticado de forma distinta. Esta clasificación no tomaba en cuenta los antecedentes biológicos (como las lesiones cerebrales) y su uso no fue suficiente para el diagnóstico de los soldados de la Segunda Guerra Mundial. La tercera edición, además de considerar a un buen número de estresores, tomaba en cuenta a las personas que no necesariamente habían ido a la guerra. Ésta comenzó a ser utilizada activamente en la práctica e investigación psiquiátrica, razón por la cual fue mejor recibida.
2 La violencia, definida por la Organización Mundial de la Salud, se entiende como “el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona, o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”. Este mismo reporte sostiene que cada año mueren en todo el mundo alrededor de 1.6 millones de personas a causa de la violencia. Cabe destacar que fue publicado en 2002 (en 2003 se publicó su traducción al español). Es decir, que no contempla las muertes causadas por los eventos de los últimos 15 años.
3 Para clasificar los eventos traumáticos se suele utilizar la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI, por sus siglas en inglés), misma que identifica 29 tipos de eventos traumáticos y que son categorizados en ocho clases: eventos de guerra, violencia sexual, accidentes, la muerte inesperada de un ser querido, entre otras.
