La política social en México ha llegado a una encrucijada. En particular, el sistema de salud se encuentra en un punto de madurez que demanda un esfuerzo final para alcanzar una auténtica universalidad. Julio Frenk, hace más de 30 años cofundador de nexos, hoy ex secretario de Salud de México y decano de la Facultad de Salud Pública de la Universidad Harvard, recuerda en este ensayo las dramáticas transformaciones demográficas y epidemiológicas de México y los retos que ese cambio plantea. El primero y fundamental: alcanzar la protección social universal, cuya piedra de toque es que la salud deje de ser sólo un derecho laboral y se vuelva un derecho ciudadano

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Durante el siglo XX México logró el mayor incremento en la esperanza de vida de toda su historia. Empezamos el siglo XX con una esperanza de vida ligeramente superior a los 30 años, en 1970 era de 60 y hoy de 75 años.1

Este asombroso incremento es sólo uno de los grandes cambios demográficos que se están produciendo, literalmente, en estos mismos instantes. No son cambios cataclísmicos y tendemos a perderlos de vista, pero eso no los hace menos importantes. En la primera década del siglo XXI se han producido “tres primeras veces” históricas:2
• En el año 2000 el número de adultos mayores superó a la población infantil mundial. México está a punto de alcanzar este importante punto de inflexión.

• En 2007 la población urbana del planeta superó a la rural, fenómeno que se dio en México en 1980.3,4

• En 2003 la mujer promedio alcanzó un nivel de fecundidad de 2.1 hijos a lo largo de su vida, apenas suficiente para reemplazarla a ella y a su pareja en la siguiente
generación. En México la fecundidad llegó al nivel de reemplazo hace tres años,5 descenso muy acelerado si recordamos que apenas en 1970 cada mujer mexicana tenía seis hijos en promedio.6

El aumento de los años de vida y el dramático descenso de la fecundidad han desencadenado un rápido proceso de envejecimiento de la población mundial. En México el número de niños menores de cinco años se está reduciendo desde 1995.7 En marcado contraste, la población de 60 años y más está creciendo a una tasa anual de 3.5%, lo que implica una duplicación de este grupo cada 20 años. Los mexicanos mayores de 60 años, que hoy representan 7.6% de la población, serán casi la tercera parte del total para mediados del siglo.8

El proceso de envejecimiento de la población tiene efectos en todas las dimensiones de la vida social: el trabajo, la educación, la estructura de la familia, la participación de las mujeres, el desarrollo económico, la cohesión social.

Una de las consecuencias profundas de este cambio es lo que se conoce como “dividendo o bono demográfico”. El descenso de la mortalidad infantil induce la reducción de la fecundidad pues las parejas tienen mayor certidumbre sobre la sobrevivencia de sus hijos. La menor fecundidad, a su vez, produce una menor tasa de dependencia al bajar la proporción de niños que los adultos deben mantener. Antes de que la tasa de dependencia vuelva a elevarse, ahora por el aumento de las personas mayores que los adultos activos deben mantener, se generan unos años de mayor crecimiento económico, pues la mayor parte de la población está en condiciones de trabajar. Éste es el dividendo o bono demográfico que ilustra la forma en que la mejora de la salud conduce al desarrollo.9

El cambio en la dinámica demográfica transforma radicalmente el panorama de la salud. El descenso en la mortalidad asociado al incremento en la esperanza de vida no es homogéneo. Inicialmente, se debe sobre todo a la reducción de muertes infantiles por enfermedades infecciosas. Luego empiezan a adquirir más importancia las muertes por causas no transmisibles, más caras de prevenir y de curar. Al mismo tiempo, cambia la composición por edades de la mortalidad, de manera que una proporción cada vez mayor de las defunciones ocurre entre los adultos. En México este último cambio es dramático. Apenas en 1970 casi la mitad de las muertes se concentraba en menores de cinco años; ahora es sólo una décima parte. La población mayor de 65 años concentra hoy casi 55% de las muertes. En sólo cuatro décadas la proporción de muertes entre niños pequeños y adultos mayores se invirtió. Cada vez más, la muerte responde al reloj biológico, no a las carencias sociales.

De hecho, el significado mismo de enfermedad se ha transformado. Hasta hace poco la experiencia de enfermedad se caracterizaba por una sucesión de episodios agudos, de los que uno se recuperaba o fallecía. Ahora la gente pasa una parte sustancial de su vida en condiciones menos que perfectas de salud, lidiando con padecimientos crónicos. La enfermedad no siempre nos mata, pero casi siempre nos acompaña. Para usar la imagen de Susan Sontag, todos tenemos una doble ciudadanía, en el reino de los sanos y en el reino de los enfermos.10

El hecho es que somos testigos de una profunda transición en la salud caracterizada por una reducción cuantitativa en los niveles de mortalidad y un incremento cualitativo en la complejidad de las enfermedades. Esta revolución en curso ha producido algunos de los mayores beneficios de la historia humana. Es difícil encontrar otra esfera donde la ciencia y la solidaridad social hayan tenido un impacto tan positivo como la dramática ampliación de la cantidad y la calidad de vida gracias a los avances de la salud. En el caso de México, el progreso es un reflejo de auténticas políticas de Estado que a lo largo del último tercio de siglo han mantenido el rumbo de las instituciones públicas de salud frente a los cambios de administración y la alternancia democrática.

Los avances, sin embargo, han generado nuevo retos. La equidad es el más apremiante, porque el progreso en las condiciones de salud no se ha distribuido de manera homogénea ni entre los países ni dentro de ellos.

Por su desigualdad social México, como todas las naciones en desarrollo, enfrenta simultáneamente una triple carga de enfermedades. En primer lugar, está la agenda aún pendiente de las infecciones comunes, la mortalidad materna y la desnutrición. La patología del rezago sigue presente en las poblaciones de menores recursos, sobre todo en las comunidades indígenas. En segundo lugar, sin haber resuelto del todo este rezago, es ya dominante el panorama de enfermedades no transmisibles, como la diabetes, los males cardiacos, el cáncer y los problemas de salud mental, así como por las muertes debidas a accidentes o a violencia. En 1970 estas causas representaban 40% de las muertes; hoy representan más del 85%.11,12 En tercer lugar, hay que agregar los riesgos asociados directamente a la globalización: pandemias como el SIDA y la influenza, el comercio de productos dañinos para la salud como el tabaco y otras drogas, las consecuencias en la salud del cambio climático, y la diseminación de estilos de vida no saludables que han dado paso a la pandemia silenciosa de obesidad (que alguien ha llamado “globesidad” precisamente para enfatizar su vínculo con la globalización). Las cifras son particularmente dramáticas: en México hay 41 millones de adultos, seis millones de adolescentes y más de cuatro millones de niños con sobrepeso y obesidad.13

El Seguro Popular
En un sentido muy real puede decirse que México ha sido víctima de sus éxitos en materia de salud. El gran avance de las campañas e instituciones de salud pública hizo que, por así decirlo, México se comiera las enfermedades baratas de prevenir y curar, para quedarse con las caras y las difíciles. Al empezar el siglo XXI el sistema mexicano de salud estaba expuesto a enormes presiones. El país no invertía lo suficiente para enfrentar el nuevo perfil de enfermedades de su población. El traje del siglo XX le quedaba chico a la sociedad mexicana del siglo XXI.

En el año 2000 México dedicaba apenas 5.1% del PIB a la salud. Países latinoamericanos con condiciones de desarrollo similares al nuestro, como Argentina, Colombia y Uruguay, dedicaban más de 8%. Igualmente grave era el hecho de que más de la mitad del gasto en salud salía del bolsillo de las personas. Además de injusto y regresivo, el gasto de bolsillo es ineficiente pues no toma en cuenta la incertidumbre inherente a los fenómenos de salud. Como consecuencia, en el año 2000 casi cuatro millones de familias sufrían gastos catastróficos o empobrecedores al pagar por los servicios de salud.14 Sabemos que la salud es uno de los medios más poderosos para combatir la pobreza, pero el pago por los servicios puede en sí mismo volverse un factor de empobrecimiento cuando un país excluye de la protección a grandes masas de su población.

La inversión insuficiente en salud ante el nuevo perfil de enfermedades, junto a la creciente demanda de los ciudadanos por servicios de alta calidad con protección financiera para todos, motivaron la reforma a la Ley General de Salud de 2003, que dio origen al Sistema de Protección Social en Salud, cuyo brazo operativo fue y es todavía el Seguro Popular. Para junio de 2011 a este seguro se habían afiliado ya 48.5 millones de personas.15 Si sumamos a esta cifra las de los derechohabientes de las instituciones de seguridad social, puede decirse que en México más de 95 millones de personas cuentan con algún tipo de seguro público de salud.

Las evaluaciones del Seguro Popular, publicadas en algunas de las revistas especializadas de mayor prestigio en el mundo, indican que el programa está cumpliendo con su propósito de ofrecer protección social, garantizando a la mayor parte de la población el acceso a servicios integrales de salud y protegiéndola del riesgo de gastos catastróficos o empobrecedores por enfermedades o lesiones inesperadas.16 A pesar de estas evaluaciones positivas y de la amplia aceptación del Seguro Popular, se le han hecho algunos cuestionamientos, en particular el que aduce que fomenta la informalidad. Se trata de una preocupación legítima, pero tiene respuestas claras tanto en el orden conceptual como en el empírico y el ético.

La respuesta conceptual es que el Seguro Popular no está dirigido a la población informal, sino a los trabajadores no asalariados y sus familias, grupo mucho más amplio, que comprende a la gran mayoría de los campesinos, los trabajadores por cuenta propia, los pequeños comerciantes establecidos y los profesionistas en el ejercicio de su profesión. Casi todos los trabajadores no asalariados son formales, pero carecen de seguridad social debido a que no tienen una relación laboral con un patrón. A ellos está dirigido el Seguro Popular, como también lo está a los desempleados y a las personas que se encuentran fuera del mercado de trabajo, por ejemplo, las personas dedicadas al hogar. Sólo un subgrupo de los trabajadores no asalariados puede considerarse informal en el sentido estricto de la palabra.

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La respuesta empírica se basa en por lo menos ocho estudios realizados en los últimos tres años por investigadores de instituciones mexicanas (Colegio de México, CIDE) e internacionales (Universidad de Chicago, CIES/CISS, Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo). Cinco de estos estudios demuestran que el efecto del Seguro Popular en la informalidad es nulo o muy cercano a cero. Dos estudios encuentran un impacto negativo pero moderado o pequeño, y solamente uno documenta un impacto negativo.17 En un simposio organizado en 2009 por el Banco de México, James Heckman, Premio Nobel de Economía, señaló que la noción de que el Seguro Popular esté incrementando la informalidad es exagerada y que existen otras causas que explican en mayor medida el crecimiento de la informalidad, dentro de las que destaca el enorme peso de la regulación.18

La respuesta ética es que existen muchos instrumentos de política pública para desalentar la informalidad sin limitar el acceso a servicios de los cuales literalmente puede depender la vida de una persona o sus familiares.

Un buen sistema de salud genera beneficios para la economía al mismo tiempo que satisface necesidades de la sociedad. Más que objetivos enfrentados o contradictorios, la política económica y la política social deben ser dos caras de la misma moneda. Para esto es necesario un sistema de salud que funcione bien. El primer paso para lograrlo es hacer la inversión suficiente para encarar los nuevos retos. Uno de los efectos benéficos de la reforma del Seguro Popular es que permitió un incremento sostenido del gasto público en salud, frente al peligroso nivel de subinversión que se observaba en el año 2000. La reforma dirigió la inmensa mayoría de ese incremento a las entidades federativas. Se estima que el gasto total en salud como porcentaje del PIB creció en más de un punto porcentual hasta llegar a 6.5% en 2009, gracias sobre todo al aumento del gasto público. Ha sido un esfuerzo importante, pero la cifra todavía está por debajo del promedio latinoamericano de 7%.

Para alcanzar el nivel de inversión que permitiría atender las nuevas necesidades de salud de nuestra población se requieren más recursos y mayor eficiencia en el gasto público. La clave es lograr más dinero para la salud y más salud para el dinero.

Las reformas necesarias:
Una propuesta

Mi convicción es que las propuestas de mejora de nuestro sistema de salud deben enmarcarse en una estrategia integral de desarrollo social, donde el concepto clave es “protección”. Se trata de un concepto integrador, pues captura la responsabilidad esencial del Estado, cuya razón constitutiva es proteger a la población contra diversos desafíos, llámense desastres naturales, deterioro ambiental, amenazas a la soberanía, delincuencia o violaciones a la integridad física y los derechos de las personas. Por ello se habla de protección física, civil, ambiental, jurídica y económica. La protección social es una dimensión más de esta responsabilidad esencial del Estado. El principal reto que enfrenta nuestro país en este aspecto es el desarrollo de la protección social universal, cuya base han de ser los derechos ciudadanos y no solamente los derechos laborales. En este sentido, el concepto moderno de “protección social” representa un estadio avanzado de la seguridad social.

La protección social comprende tres rubros:
1. Promoción social, concepto más integral que el tradicional de “asistencia social”, que se refiere a los esfuerzos para promover las capacidades y oportunidades de los sectores más vulnerables a fin de superar la pobreza. Incluye, asimismo, la protección contra lo que Mario Luis Fuentes ha llamado “nuevos riesgos sociales”: complejas situaciones de exclusión social como las que propician las adicciones o el tráfico de personas.

2. Previsión social, que se refiere al ahorro y la inversión necesarios para cubrir los riesgos económicos asociados al desempleo, la vejez y la discapacidad.

3. Protección social en salud, que incluye la protección contra los riesgos sanitarios mediante la vigilancia, la prevención, el fomento y la regulación; la protección de la calidad de la atención médica y la protección financiera contra los efectos económicos de la enfermedad.19

El concepto de protección social es el que mejor responde a la letra y el espíritu de la Constitución que en su artículo cuarto habla, precisamente, del derecho a la protección de la salud. Para darle sentido real y exigible a este derecho, el vehículo de la protección social de la salud debiera ser un sistema universal de salud, cuyas siglas sugerentes podrían ser SUSalud. Aquí la palabra “universal” tiene un doble significado: se trata de un derecho exigible por todos los ciudadanos, pero exigible en forma igualitaria, lo cual implica beneficios similares, accesibles regularmente, con el mismo nivel de calidad y de protección financiera. SUSalud debería integrar funcionalmente los tres pilares financieros con los que cuenta actualmente el sistema mexicano de salud: el IMSS, el ISSSTE y el Seguro Popular. Los tres pilares deben preservarse y fortalecerse, pero no manteniendo la actual segmentación que hay entre ellos.

Para poder implantar un sistema verdaderamente universal de protección social se requiere una nueva generación de reformas con al menos cinco vertientes:
1. La reforma legal para convertir a la protección social de la salud en un derecho ciudadano, no sólo laboral, sino exigible por todos los ciudadanos, independientemente de su posición en el mercado de trabajo.

2. La reforma financiera, orientada a alcanzar por lo menos el nivel promedio de gasto en salud de los países de la región latinoamericana, que es de 7% del PIB. La propuesta central consiste en legislar una “contribución social generalizada” que sustituya los actuales sistemas de financiamiento de la atención a la salud provenientes de fondos generales y las cuotas obrero-patronales. Esta contribución deberá diseñarse utilizando los esquemas fiscales más progresivos posibles para constituir un “fondo único de aseguramiento” contra gastos catastróficos, un paquete de intervenciones de alta especialidad y un paquete común de beneficios al que todo mexicano tendría derecho bajo cualquier esquema de aseguramiento público en salud, con independencia de quien sea el prestador de servicios.

3. La reforma gerencial, cuyo primer objetivo es consolidar la separación de las funciones de financiamiento y de prestación de servicios en todas las instituciones públicas de salud. Esta separación garantizaría una prestación plural de servicios sensible a las preferencias de los usuarios, y permitiría premiar el buen desempeño y la calidad de la atención. Rompería también la fragmentación institucional, que ha dado lugar al deterioro de la calidad de la atención y a la frecuente duplicación de la infraestructura. El segundo objetivo de la reforma gerencial es fortalecer las capacidades de administración de todos los niveles del sistema para dar al SUSalud una calidad pareja, verdaderamente universal. Dos instrumentos son indispensables para este propósito: la tarjeta universal de salud, que garantice la portabilidad de beneficios entre instituciones, y el tabulador unificado de intervenciones, que permita la utilización y facturación cruzadas de servicios en distintos hospitales e instancias sanitarias. Se trabaja ya, de hecho, en el desarrollo de estos instrumentos, que sin duda facilitarán la integración funcional del sistema salud.

4. La reforma al modelo de atención, para modernizar la infraestructura, orientar la atención primaria hacia el cuidado continuo de las personas con padecimientos crónicos, fortalecer la prevención de las enfermedades, diversificar los espacios comunitarios para la promoción de la salud, regionalizar los servicios de alta especialidad, impulsar la referencia por medio de la telemedicina para acercar los servicios de salud a las poblaciones más remotas, organizar el trabajo en equipo, y estimular el desarrollo de los profesionales y trabajadores de la salud.

5. Finalmente, es indispensable la reforma institucional, es decir, la reforma de las relaciones políticas y administrativas entre los actores del sistema de salud, incluyendo los Poderes de la Unión, los tres niveles de gobierno y los sindicatos, agrupaciones profesionales y organizaciones de la sociedad civil. Un aspecto particularmente importante de esta reforma es otorgar mayores elementos de decisión y control a los ciudadanos. Esto supone garantizar la exigibilidad del derecho a la protección de la salud y crear los mecanismos para tutelarlo. Otro aspecto central es la evaluación rigurosa del desempeño de los sistemas de salud a todos los niveles: institucional, estatal y nacional.

La nueva generación de reformas del sistema de salud requiere de una firme base de investigación y desarrollo tecnológico, ámbitos en los cuales México sigue sufriendo de niveles muy precarios de inversión. El motor principal de la revolución de la salud del siglo XX fue el conocimiento científico. El mecanismo mejor conocido por el cual este conocimiento mejora la salud es su traducción en tecnologías, como vacunas y medicamentos. El conocimiento científico también es internalizado por las personas para estructurar su vida diaria en dominios clave, como la higiene personal, los hábitos alimenticios, la sexualidad y la crianza de los hijos. Las personas utilizan el conocimiento para tomar decisiones en su papel como coproductores de su propia salud y la de su familia. El conocimiento los faculta para ser usuarios informados de los servicios y ciudadanos conscientes de sus derechos. Un mecanismo más por el que el conocimiento mejora la salud es su traducción en evidencias científicas que sustentan el diseño, la implantación y la evaluación de las políticas públicas. En el siglo XXI la investigación científica sigue siendo el motor de la nueva revolución en salud y se ha vuelto, además, ingrediente esencial de una economía competitiva.

Es importante subrayar que México se encuentra hoy a la vanguardia internacional en materia de políticas de salud. La reforma mexicana es objeto de interés, estudio y emulación en muchas partes del mundo. Las políticas de Estado que tanto han beneficiado a México se erigen como ejemplo de la posibilidad de garantizar el acceso universal a servicios integrales de salud en un país de ingresos medios. Es importante recuperar esta riqueza para encontrar, en el análisis crítico del pasado y el presente, la fortaleza que nos permita seguir avanzando hacia el futuro.

En este esfuerzo de renovación la salud ofrece un punto de encuentro donde podemos alcanzar acuerdos concretos entre las principales fuerzas del país. Además de su valor como elemento indispensable para la justicia social y la prosperidad económica, la salud encierra un alto contenido político. Por su propia naturaleza, los temas de la salud tienden a unificarnos, pues representan un valor universal compartido por las principales ideologías y plataformas políticas. En el nacimiento y la muerte, en la enfermedad y la recuperación, todas y todos encontramos nuestra humanidad común. Por ello, la salud es un puente natural para el entendimiento, un vínculo que nos une como miembros de una sola comunidad, un objetivo compartido que permitirá proyectar a México hacia una etapa superior de su desarrollo.

Julio Frenk.
Decano de la Facultad de Salud Pública, Universidad Harvard, Boston, Massachusetts. Ex secretario de Salud del gobierno federal, 2000-2006.

1 Viramonte, R.R. y Sánchez-Castillo, M., “El descenso de la fecundidad en México 1974-2009: a 35 años de la puesta en marcha de la nueva política de población”, en Conapo, La situación demográfica de México 2009, México, 2009, pp. 23-37.
2 Cohen, J.E., “Human population grows up”, Scientific American, 2005, 293(3), pp. 26-33.
3 Gutiérrez de McGregor, M.T., “Desarrollo y distribución de la población urbana en México”, Boletín del Instituto de Geografía, UNAM, México, 2003 (50), pp. 77-91.
4 Graizboro, B. y Aguilar, A., “La distribución espacial de la población. Concentración y dispersión”, en Conapo, La población en México. Tendencias y perspectivas sociodemográficas hacia el siglo XXI, FCE, México, 2001.
5 Villagómez, P. y Bistráin, C., Situación demográfica nacional. Disponible en: http://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=269&Itemid=344. Consultado el 18 de agosto de 2010.
6 Núñez-Urquiza, R.M., Hernández-Prado, B., García-Barrios, C., González, D., Walker, D., Embarazo no deseado en adolescentes y utilización de métodos anticonceptivos postparto, Salud Pública de México, 2003, 45 supl 1:S92-S102.
7 Partida, V., “Situación demográfica actual”, en Conapo, La situación demográfica de México 2002, México, 2002, pp. 11-15.
8 Zúñiga, E. y García J.E., “El envejecimiento demográfico en México: principales tendencias y características”, en La situación demográfica en México 2008, Conapo, México, 2008, pp. 93-100.
9 Bloom, D. y Canning, D., “The health and wealth of nations”, Science, 2000, 287(5456), pp. 1207-1209.
10 Sontag, S., Illness as Metaphor, Farrar, Straus and Giroux, Nueva York, 1978, p. 3.
11 Secretaría de Salud, Programa Nacional de Salud 2001-2006. La democratización de la salud en México. Hacia un sistema universal de salud, México, 2001.
12 Secretaría de Salud, Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud, México, 2007, p. 25.
13 Secretaría de Salud, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, 2006.
14 Knaul, F.M., Arreola-Ornelas, H., Méndez-Carniada, O., et al., “Evidence is good for your health system: policy reform to remedy catastrophic and impoverishing health spending in Mexico”, en Lancet, 2006, 368, pp. 1828-41.
15 Comisión Nacional de Protección Social en Salud, Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados enero-junio de 2010. Disponible en: http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/index.php?option=com_weblinks&view=category&id=35&Itemid=166. Consultado el 7 de enero de 2011.
16 King, G., Gakidou, E., Imai, K., et al., “Public policy for the poor? A randomized assessment of the Mexican universal health insurance programme”, en Lancet, 2009, 373, pp. 1447-54.
17 Seguro Popular, coloquio “Evidencia de una política pública acertada: El Seguro Popular”. Presentaciones disponibles en: http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=198catid=5&Itemid=46. Consultado el 26 de julio de 2011.
18 Heckman, J., Policies to promote growth and economic efficiency in Mexico. Presentación efectuada en la conferencia internacional “Retos y estrategias para promover el crecimiento económico”, organizada por el Banco de México. Disponible en: http://www.banxico.org.mx/publicaciones-y-discursos/publicaciones/seminarios/retos-estrategias-promover-cr.html. Consultado el 9 de agosto de 2011.
19 Guerrero, R., “El concepto de la protección social”, Cuaderno de Protección Social, núm. 3, Ministerio de la Protección Social, Bogotá, Colombia, 2006.