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Éste es un buen momento para reflexionar sobre el sistema de salud al que aspiramos en México: un sistema verdaderamente universal que contribuya a aliviar las enormes desigualdades sociales, que responda de forma efectiva a la creciente prevalencia de las enfermedades crónicas y que esté a tono con los retos de un mundo cada vez más globalizado.

Hay tres razones por las cuales resulta oportuno abordar esta discusión ahora. En primer lugar, la pandemia ha revelado la importancia del sistema de salud no sólo para la salud de la población, sino también para la economía y la seguridad. En segundo lugar, ha quedado muy claro que el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) no ha estado a la altura del desafío que implicó la contingencia sanitaria, por lo cual resulta indispensable revisar las modificaciones realizadas en 2019 a la Ley General de Salud, que dieron origen a dicho instituto. Finalmente, las recientes elecciones crearon un Congreso más plural, en donde la discusión de la reforma al sistema de salud puede ayudar a superar la discordia actual y ofrecer un espacio para acuerdos que miren hacia el futuro. La única manera de procesar un trauma colectivo como el que ha representado la pandemia de covid-19 es aprender de la experiencia para erigir no una “nueva” sino una “mejor normalidad”.

Al inicio de su administración, el presidente López Obrador propuso la conformación de un sistema de salud en México como el de Canadá, el Reino Unido y los países escandinavos, es decir, un sistema universal financiado con recursos predominantemente públicos, plural y descentralizado. El camino que han seguido estos países para garantizar el acceso a servicios integrales de salud a toda su población es el indicado. Así lo demuestran sus condiciones de salud y sus niveles de protección financiera, así como la satisfacción de sus ciudadanos con los servicios de salud que reciben.

Sin embargo, conforme se fue avanzando en el diseño e implantación de sus propuestas, la Cuarta Transformación se fue alejando radicalmente de la aspiración presidencial. Las medidas formuladas por el equipo de salud de este gobierno al inicio del sexenio apuntaron más hacia la conformación de un sistema como el que hoy sólo se encuentra en Cuba y Corea del Norte: público, monopólico y centralizado. Más tarde, se abandonó la pretensión monopólica y se estableció el Insabi, que en realidad intenta restablecer el sistema de salud existente en los años setenta del siglo pasado: segmentado sobre bases corporativistas, con escasos recursos públicos y centralizado. En los últimos tres años hemos sido testigos, en el campo de la salud, no de una transformación constructiva, sino de una restauración destructiva, para utilizar términos propuestos recientemente por Roger Bartra y Héctor Aguilar Camín. Este proceso debe detenerse cuanto antes para corregir el rumbo.

El propósito de este artículo es discutir algunas de las características del sistema de salud que México debería construir tras la pandemia y el mecanismo que se podría utilizar para diseñarlo. Este sistema deberá ser universal, público, plural y descentralizado.

Ilustraciones: David Peón

 

Restauración del sistema de salud corporativista. En 2003, el Congreso de México aprobó, con el apoyo de todos los partidos representados entonces, la creación del Sistema de Protección Social en Salud, cuyo brazo operativo fue el Seguro Popular. El propósito de la reforma que dio origen a este sistema fue hacer de la protección de la salud un derecho universal en vez de una prestación laboral. El paso inicial para alcanzar este ideal fue asegurarle el ejercicio efectivo de ese derecho a la población no asalariada —la mitad del total—, la cual había sido excluida de la seguridad social convencional. Uno de los medios esenciales para ello consistió en incrementar la inversión pública en salud, a fin de ampliar la cobertura y reducir los gastos catastróficos. La reforma de 2003 no culminó el camino hacia estos objetivos, pero sí logró avances importantes.

De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud, entre 2000 y 2015, el gasto total en salud en México aumentó de 4 a 6 % del PIB, gracias sobre todo a la ampliación del gasto público.1 El presupuesto de la Secretaría en Salud casi se cuadruplicó en términos reales en este periodo, al pasar de 39 422 a 153 839 millones de pesos constantes.

El incremento en el presupuesto de la Secretaría de Salud permitió extender la protección social en salud. El número de mexicanos con un seguro público de salud pasó de 40 millones en 2000 (41 % de la población) a 99 millones en 2015 (82 % de la población).2 No sólo creció el número de personas aseguradas, sino también el número y la complejidad de las intervenciones cubiertas. El Seguro Popular garantizaba, por ley, el acceso a un paquete de trescientos servicios de salud esenciales y casi setenta intervenciones de alto costo, que incluían los cuidados intensivos neonatales y el tratamiento de todos los cánceres en niños, el VIH/sida, los cánceres de mama y ovario, y el infarto agudo al miocardio, entre muchas otras.

Finalmente, el Seguro Popular protegió a los hogares más pobres contra los efectos ruinosos de un episodio de enfermedad grave. El porcentaje de hogares con gastos catastróficos o empobrecedores por motivos de salud se redujo a menos de la mitad, pues pasó de 5.5 % en 2000 a 2.4 % en 2018.3

Todo esto contribuyó a mejorar la salud de la población mexicana. Nuestro país, de hecho, cumplió en 2015 con casi todas las metas de salud de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, incluidas las relacionadas con la mortalidad en menores de 5 años, la vacunación y los derechos reproductivos.

Un hecho notable, aunque poco conocido, es que el Sistema de Protección Social en Salud logró homologar la estructura financiera de las principales instituciones públicas de salud, rompiendo así, por primera vez, una de las mayores barreras corporativistas. Reformas sucesivas a las leyes que rigen al IMSS, al ISSSTE y a las secretarías federal y estatales de Salud crearon un esquema tripartito común, con contribuciones mayoritarias del gobierno federal, suplementadas por cuotas de los beneficiarios (ajustadas por su nivel de ingreso) y por una cuota del “aportante solidario” (los empleadores, en el caso del IMSS y el ISSSTE, y los gobiernos estatales, en el caso del Seguro Popular). Al movilizar recursos adicionales para la población no asalariada, se redujeron considerablemente las brechas de gasto y beneficios en salud entre las instituciones, contribuyendo así a la gradual superación de la segmentación del sistema de salud.

Así pues, los objetivos de una reforma que siempre se calificó de “medio camino” se estaban cumpliendo y se habían sentado las bases para construir un sistema universal, público y plural.

El gobierno del presidente López Obrador tuvo la oportunidad histórica de seguir avanzando hacia esa meta. En vez de ello, optó por restablecer el sistema de salud que imperaba en el México de partido de Estado, a pesar de sus continuas promesas de construir un sistema de salud como los de Canadá, el Reino Unido y los países escandinavos. A finales de 2019, el Congreso derogó las reformas que habían dado lugar al Sistema de Protección Social en Salud y creó en su lugar el Insabi.

A finales de noviembre de ese año, se publicó un decreto indicando que el nuevo instituto establecería acuerdos de coordinación con los estados para ceder a la federación la facultad de organizar, operar y supervisar los servicios de salud de primer y segundo nivel para la población sin seguridad social. Con ello se recentralizó la atención a la salud de la población no asalariada.

En materia de beneficios, la nueva Ley General de Salud también retrocedió de manera dramática, pues limitó la responsabilidad del Insabi a cubrir solamente los servicios básicos de los dos primeros niveles de atención. Se eludió así el compromiso de garantizar el acceso a servicios especializados, cancelando así los derechos ya adquiridos por la población sin seguridad social. Bajo el Seguro Popular, dichos derechos incluían, como explicamos antes, el acceso al tratamiento de numerosas enfermedades de alto costo. Se trata de una auténtica “expropiación”, es decir, “la privación de la titularidad de un bien o un derecho” cuyo ejercicio antes garantizaba el Seguro Popular.

Este retroceso en materia de derechos sociales se vio agravado por la pobreza del diseño financiero del nuevo instituto, la ausencia de proyecciones de costos, los recortes al presupuesto de la Secretaría de Salud y la reducción en las contribuciones de los estados a la atención de la salud de la población sin seguridad social. Estos temas los analizamos con detalle en un artículo titulado “La democratización interrumpida”.4 Habría que destacar sobre todo el hecho de que el presupuesto de la Secretaría de Salud ha sufrido recortes en los últimos cinco años y que ni siquiera la pandemia de covid-19 movió al gobierno de la Cuarta Transformación a incrementar los recursos para la atención de la salud. El presupuesto para 2020 de dicha secretaría fue de 154 000 millones de pesos corrientes (142 000 millones de pesos constantes), pero en esa cifra había 45 000 millones de pesos que procedían del extinto Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos del Seguro Popular. Esos recursos ya existían, de modo que el presupuesto real en 2020 fue de sólo 109 000 millones de pesos corrientes (101 000 millones de pesos constantes): un descenso de 14 % respecto del año previo.

No sorprende, por lo tanto, que los hospitales dedicados a atender a la población sin seguridad social —incluidos los institutos nacionales de salud— se quejen de la falta de recursos. Se les ha ordenado ofrecer “atención gratuita de todas las enfermedades con todos los medicamentos”, pero su presupuesto simplemente no lo permite. Más aún, los insumos requeridos no están disponibles por los problemas de una fallida compra consolidada de medicamentos, que es la expresión más clara de la incompetencia gerencial del equipo de salud de la Cuarta Transformación. Los usuarios de los servicios públicos de salud, por lo mismo, se han visto obligados a recurrir de manera creciente a las unidades de salud del sector privado, exponiéndose al riesgo de incurrir en gastos catastróficos.

Esta situación de incertidumbre y escasez presupuestal explica la vacilación de algunos estados para sumarse al Insabi. La última información disponible señala que veintiséis entidades federativas se han sumado a este instituto y seis decidieron permanecer descentralizadas.

La creación del Insabi se acompañó, además, de recortes a la estructura de la Secretaría de Salud y la reubicación de diversas agencias autónomas dentro de las áreas burocráticas centrales. Destaca en este sentido la reciente desaparición, por supuestos motivos de austeridad, de la Subsecretaría de Integración y Desarrollo. Las áreas de planeación, calidad y evaluación del desempeño están siendo compactadas como resultado de la extinción de la subsecretaría, lo que empobrecerá estas tareas estratégicas, así como la rendición de cuentas.

Otro signo del desarreglo institucional es la reubicación de la Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) en la Subsecretaría de Salud Pública. Su degradación administrativa supone la pérdida de la necesaria independencia de una agencia de este tipo y su probable desprofesionalización, lo cual debilitará el control de riesgos y entorpecerá el acceso a todo tipo de insumos para la salud. Además, contribuirá a ahuyentar aún más la inversión productiva, ya que la actividad regulatoria de la Cofepris involucra a industrias y servicios que concentran más del 10 % del PIB. Éste es otro ejemplo de contradicción entre las decisiones operativas y las aspiraciones presidenciales, pues los países presentados como modelo cuentan con agencias regulatorias autónomas.

En suma, la situación con la que se encontró el nuevo gobierno en 2018 estaba aún lejos del ideal de un sistema universal e integrado, pero se habían logrado avances sustanciales en esa dirección. Lejos de aprovechar esa plataforma para introducir las transformaciones constructivas que permitieran culminar la aspiración articulada por el presidente, las decisiones tomadas desde entonces han caminado en sentido contrario, hacia la restauración del esquema corporativista de antaño: un sistema de salud segmentado sobre la base de la condición laboral de las personas, mal financiado, centralizado, débil en materia de rectoría y con una estructura regulatoria politizada.

Un retroceso de tal magnitud debe corregirse cuanto antes, no para restituir el Seguro Popular, sino para establecer un sistema que garantice a todos los mexicanos el acceso igualitario a servicios integrales de salud de alta calidad con protección financiera.

 

El camino hacia adelante. México debe retomar el camino hacia un sistema de salud que adapte a nuestras circunstancias el modelo de Canadá, el Reino Unido y los países escandinavos. En un artículo previo titulado “Hacia la universalización de la salud”,5 identificamos cinco grandes obstáculos que deben superarse para volver a avanzar en vez de seguir retrocediendo.

El primer obstáculo es legal y supone eliminar la contradicción entre el artículo cuarto constitucional, que reconoce a la “protección de la salud” como un derecho ciudadano, y el artículo 123, que la reconoce como un derecho laboral. El segundo obstáculo es financiero y exige llevar el gasto en salud en México por lo menos al promedio latinoamericano, que es de 7.5 % del PIB, movilizando sobre todo recursos públicos. El tercer obstáculo es gerencial y se puede superar si, como lo hacen los países modelo, se separan las funciones de financiamiento y prestación de servicios en todas las instituciones públicas de salud para así garantizar una prestación plural que ampliaría la libertad de elección por parte de los usuarios y mejoraría la calidad de la atención. El cuarto obstáculo está relacionado con el modelo de atención imperante en todas nuestras instituciones públicas, que no está respondiendo al carácter crónico de las principales causas de enfermedad y discapacidad en nuestro país y a las expectativas de los usuarios de los servicios. El quinto obstáculo tiene que ver con la pobre participación de los ciudadanos en el diseño, operación y evaluación de los servicios públicos de salud y exige el involucramiento activo de pacientes y ciudadanos en todos los ámbitos de la atención a la salud, incluyendo sus futuras reformas.

La discusión sobre la renovación del sistema de salud de México podría proponerla el Congreso y quedar en manos de una comisión plural en la que participen actores de los sectores público y privado, académicos, líderes sindicales y miembros de las organizaciones de la sociedad civil. Lo ideal es que el presidente de esta comisión sea un reconocido personaje que no esté involucrado actualmente en tareas de gobierno.

Hay una larga tradición internacional de comisiones que han tenido el encargo de reformar un sistema nacional de salud. Una de las primeras y más influyentes fue la comisión encabezada por William Beveridge, cuyo famoso informe, publicado en 1942, dio origen al actual Servicio Nacional de Salud inglés. En Canadá, en 2001, se formó la Comisión sobre el Futuro de la Atención a la Salud en Canadá o Comisión Romanov, que tuvo como mandato revisar el sistema canadiense de salud con el fin de generar propuestas para mejorar su desempeño y garantizar su sostenibilidad. Un ejemplo latinoamericano lo ofrece Chile, donde en el 2000 el presidente Ricardo Lagos formó la Comisión Interministerial para la Reforma de Salud que generó, en 2005, el Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas o Plan AUGE. De manera interesante, esta reforma acercó al sistema de salud de aquel país sudamericano al mismo modelo que el presidente mexicano ahora presenta como ideal, ofreciendo un aleccionador contraste entre una posición auténticamente progresista, como la puesta en marcha por el gobierno socialista de entonces en Chile y la restauración corporativista adoptada por el actual gobierno mexicano.

La independencia de la presidencia y el carácter plural de tales comisiones forman parte medular de su éxito y se explican por dos razones principales. La primera es que los servidores públicos suelen estar abrumados con la operación diaria del sistema de salud y no tienen el tiempo para coordinar una actividad de este tipo, que tiene un carácter eminentemente estratégico. La segunda razón es que la pluralidad de estas comisiones evita que sus discusiones sean capturadas por la inercia burocrática, que tiende a favorecer no los intereses de la población general sino los intereses de los grupos en el poder.

En concreto, proponemos la creación de una Comisión Especial para la Reforma del Sistema de Salud, cuyo objetivo sería plantear un rediseño integral para alcanzar, en un plazo perentorio, la universalidad en la cobertura de servicios de alta calidad y la protección financiera de las familias, superando la actual segmentación corporativista.

A fin de garantizar la máxima pluralidad posible, consideramos que el Congreso de la Unión sería la instancia idónea para convocar la integración de la comisión. De hecho, la mayoría de las comisiones similares de otros países fueron creadas a instancias de los respectivos poderes legislativos. Aunque la Comisión propuesta incluiría entre sus miembros a diputados y senadores de todos los partidos representados en el Congreso, es esencial que se convoque también a participantes de instituciones académicas, organizaciones de la sociedad civil, representaciones sindicales y entidades privadas. Al igual que en otros países, un ingrediente esencial de éxito sería contar con un presidente que no represente a ningún sector o formación política particular, sino que pueda generar, desde una posición de neutralidad, un diálogo constructivo entre las diferentes voces. Si bien debe entender la complejidad inherente a los sistemas de salud, quien presida debería tener una visión lo suficientemente amplia como para vincular el desempeño de dichos sistemas con las metas amplias del desarrollo económico, la inclusión social y la estabilidad política.

Las elecciones intermedias del pasado junio refrendaron la voluntad democrática de la sociedad mexicana. A partir del 1.o de septiembre se instalará un Congreso más plural para los próximos tres años. Sugerimos que una de sus primeras tareas sea la convocatoria para integrar la comisión propuesta, la cual podría iniciar sus labores en enero de 2022 y comprometerse a entregar, en el lapso de un año, tres productos: 1) un paquete de iniciativas de reformas legales, 2) una estrategia política y de comunicación social, y 3) un plan de instrumentación financiera e institucional.

En cierto sentido, lo que la comisión buscaría sería generar un bálsamo que contribuya a la cicatrización de la herida que dejó la pandemia, mediante la definición de un camino concreto hacia una “mejor normalidad” representada por un sistema de salud efectivo y equitativo. Los mexicanos estamos de acuerdo en el “qué”, contenido en la visión del presidente de la República: un sistema de salud como el de Canadá, el Reino Unido y los países escandinavos. Ahora se trata de ponernos de acuerdo en el “cómo”.

La renovación de los sistemas de salud es un tema que ha estado presente en la agenda pública de casi todas las democracias consolidadas en los últimos años. La pandemia de covid-19 ha enriquecido este debate porque nos ha hecho conscientes de la enorme importancia de la atención a la salud. En México, la discusión pública sobre el manejo de esta contingencia también ha sido muy rica. Es necesario aprovechar este impulso para abordar ahora el tema del sistema de salud al que aspiramos. Debemos buscar acuerdos que trasciendan los intereses de las administraciones y los partidos políticos. Las posibilidades de concretar dichos acuerdos son muy amplias, porque todos los actores están interesados en alcanzar la cobertura universal de servicios integrales de salud con protección financiera. Como la pandemia ha revelado de manera dramática, un sistema de salud eficaz y equitativo es esencial para construir un país no sólo más sano, sino también más próspero y cohesionado.

 

Julio Frenk
Rector de la Universidad de Miami y exsecretario de Salud de México (2000-2006)

Octavio Gómez Dantés
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública de México


1 De acuerdo con los mismos datos, este porcentaje bajó a 5 % en 2018. (WHO. Global Health Expenditure Database, https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en, consultado el 24 de julio de 2021.)

2 Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Principales resultados de la Encuesta Intercensal 2015. Estados Unidos Mexicanos, Inegi, Aguascalientes, México, 2015, p. 40, http://internet.contenidos.inegi.org.mx/contenidos/productos/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/nueva_estruc/702825078966.pdf, consultado el 25 de julio de 2021.

3 Estimaciones por Knaul, F. M.; Arreola Ornelas, H., y Méndez Carniado, O. con base en datos de la Encuesta nacional de ingresos y gastos de los hogares 2018 del Inegi.

4 Frenk, J., y Gómez Dantés, O. “Salud: La democratización interrumpida”, Letras Libres, 26 de mayo de 2020, https://www.letraslibres.com/mexico/politica/salud-la-democratizacion-interrumpida, consultado el 26 de julio de 2021.

5 Frenk, J.; Gómez Dantés, O.; Knaul, F. M., y Arreola Ornelas, H. “Hacia la universalización de la salud”, nexos, marzo 2018, 41(483), pp. 25-29, https://www.nexos.com.mx/?p=36346, consultado el 26 de julio de 2021.

 

Un comentario en “Salud: es tiempo de corregir el rumbo

  1. Es indispensable la reforma del Sistema de Salud, la población que más sufre por falta de servicios de salud es la más pobre, un Sistema Universal de Salud con financiamiento etiquetado, claro y transparente ser podría sentar las bases para un sistema de salud con justicia social.

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