Partimos de dos hechos indiscutibles. Primero: en los próximos días, miles de personas infectadas por el SARS-COV-2 (o Covid-19) necesitarán una cama de terapia intensiva. Segundo: pese a todo esfuerzo gubernamental, llegará un momento en el que el número de camas será insuficiente. Frente a un escenario así —trágico, por donde se vea— resulta indispensable que las autoridades sanitarias cuenten con parámetros objetivos, transparentes y equitativos para la asignación recursos tan valiosos como escasos.

La capacidad de atención del sistema de salud mexicano se verá rebasada en unos días, como ha sucedido en la mayoría de los países que enfrentan la pandemia. La cantidad de pacientes con Covid-19 que requieren hospitalización en camas con respiradores mecánicos y monitores especializados para la atención aumentará hasta superar las 1 283 camas de terapia intensiva que existían en nuestro país. El gobierno mexicano habrá tomado, hasta este momento, medidas para aumentar la capacidad de atención: comprar más ventiladores mecánicos (alrededor de 5 272, de acuerdo con el secretario de Relaciones Exteriores, Marcelo Ebrard), ampliar la capacidad de camas disponibles de atención (hasta 20 000 más de acuerdo con el secretario de Salud, Jorge Alcocer), capacitar al personal médico que pueda atender a pacientes con SARS-COV-2 y finalmente instalar sistemas de acompañamiento de especialistas para ampliar la capacidad de atención (cinco médicos de otras especialidades asesorados por un médico intensivista).

Ilustración: José María Martínez

A pesar de estos esfuerzos y bajo el supuesto de una adecuada y eficiente implementación, el sistema de salud se verá rebasado. Las 1 283 camas disponibles se verán rebasadas, con el ritmo de crecimiento actual, en unos pocos días. La reconversión de camas (con los 5 272 ventiladores mecánicos nuevos) iniciará a partir de la llegada de estos insumos y de su instalación. Incluso si se instalaran de inmediato, las camas adicionales eventualmente se llenarán en cuestión de semanas; y ello suponiendo una plena coordinación entre los gobiernos federal y estatales y capacidad total de movilidad por cualquier medio de transporte de insumos y pacientes. Sabemos, por tanto, que las camas se terminarán muy pronto.

Tarde o temprano, cuando llegue ese momento, el personal médico deberá tomar decisiones: ¿A quién otorga los recursos escasos (cualquier combinación entre camas, ventiladores y personal capacitado)? ¿En qué momento retirar los respiradores a pacientes que no mejoran a pesar de la atención o para priorizar a pacientes con mayor probabilidad de vivir? ¿Cómo tomar esas decisiones bajo un contexto de presión y riesgo legal, en un contexto en el que todas las personas exigirán la atención para sí mismos o para sus familiares? ¿Cómo distribuyes recursos finitos entre los pacientes para proteger bienes jurídicos del mismo valor; en este caso, para salvar el mayor número de vidas?

La decisión no es fácil y la respuesta tiene límites técnicos, éticos y jurídicos que aquí discutimos. Pensamos que la respuesta a muchas de estas interrogantes pasa por la implementación de estrategias de triage,1 un método que utiliza criterios clínicos para definir el ingreso de pacientes con Covid-19 a terapia intensiva, lo cual reduce la discrecionalidad en la toma de decisiones para médicos y evita los criterios aleatorios de asignación como el de “primero en llegar, primero en ser atendido”. 

Este tipo de estrategia no es una solución nueva. Se utiliza en las salas de urgencias y en las zonas de desastre en donde muchas veces se enfrentan los profesionales con dilemas similares. Un buen ejemplo es la lista de donadores2 en donde se tienen recursos limitados y es necesario priorizar. Sin embargo, no se da prioridad a quien llega primero necesariamente, sino a quien más ayuda el órgano disponible.

Presentamos aquí una propuesta que podría ayudar a salvar miles de vidas. En particular, proponemos que las autoridades sanitarias adopten criterios de triage para identificar a los pacientes que más se beneficiarán de cuidados especializados y priorizar su atención. Para hacer una asignación, es necesario tener un modelo que permita predecir qué pacientes tienen una mayor probabilidad de sobrevivir en terapia intensiva. En este artículo proponemos un modelo, que tiene la ventaja de emplear variables independientes que con mayor probabilidad estarán disponibles en todos los hospitales que atiendan pacientes con Covid-19.

Estimamos que es una medida que se justifica en términos médicos, éticos y jurídicos, y que podría servir para salvar vidas. Para ser más precisos: de acuerdo con estimaciones realizadas a partir de los datos disponibles, un esquema como el propuesto con criterios objetivos podría salvar miles de vidas. Además ayudarían a prevenir la discriminación y la desigualdad en el acceso a la atención médica.

A continuación presentamos un panorama general sobre la estrategia gubernamental que se ha seguido para incrementar el número de camas. Posteriormente presentamos la metodología a partir de la cual se estimó el modelo. Finalmente, reflexionamos sobre las justificaciones éticas y jurídicas de la propuesta.

La estrategia gubernamental de respuesta al Covid-19

El gobierno ha seguido una estrategia con tres fases dirigidas a expandir la capacidad de atención a pacientes infectados por SARS-COV-2. En la FASE-1, se buscó aumentar la disponibilidad de camas de terapia intensiva que ya existían (cancelando cirugías electivas, por ejemplo).

Las camas previamente existentes (alrededor de 1 200) además de tener el equipo y la infraestructura adecuados para la atención de pacientes críticos, ya cuentan con personal de salud experimentado en el manejo de pacientes con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA), la forma más grave de infección por el virus SARS-COV-2.

En la FASE-2, camas y personal de salud que habitualmente no participan en la atención de pacientes críticos se “convertirán” o adaptarán en camas de terapia intensiva, añadiendo alrededor de 5 200 camas adicionales. Sin embargo, el principal déficit de nuestro sistema de salud es el de recursos humanos. Para afrontarlo, se diseñó un sistema “atención en cascada” en el que especialistas en medicina crítica apoyarán resolviendo las dudas de cinco médicos generales o de otras especialidades y a cargo de 25 pacientes en total. De igual manera, profesionales de enfermería especializados en cuidados críticos asistirán a 5 profesionales con menos experiencia en esta área, que a su vez atender cada uno a 5 pacientes en cuidados críticos.

La tercera fase contempla la adaptación de espacios enteros (hospitales inflables, gimnasios y hoteles) para la atención de enfermos con Covid-19.

El problema técnico y una posible solución

Tomamos como base en el número de camas de FASE-1 disponibles (esto es, camas de terapia intensiva que ya existían), en las cifras oficiales de casos confirmados hasta el momento. Asumimos, además, lo siguiente:

1. La estancia intrahospitalaria por paciente será similar a la observada en el resto del mundo (9-10 días).

2. El factor de crecimiento diario de los casos confirmados se mantiene alrededor de 1.15 por los próximos siete días.

3. La proporción de pacientes infectados que requieren ventilación mecánica invasiva o ingreso a una unidad de cuidados críticos se mantiene constante.

Sabemos que las camas de FASE-1 destinadas a la atención de pacientes críticos serán insuficientes. Además, vale la pena subrayar que el pronóstico de un paciente hospitalizado en una cama de FASE-1 es claramente superior al de un paciente hospitalizado en una cama de FASE-2 (camas convertidas o adaptadas), ya que en las primeras se cuenta con personal más experimentado y una infraestructura ya establecida (en igualdad de condiciones clínicas).

Pacientes graves infectados por SARS-COV2

Fuente: elaboración propia con base en el modelo

La escasez de recursos materiales y humanos para la atención de pacientes críticos con Covid-19 ya ha ocurrido en otros países. Pasó en Italia, Francia, España, Reino Unido y ahora pasa en los Estados Unidos en donde hospitales en diversos estados como New York, Alabama, Arizona, Kansas, Louisiana, Maryland, Michigan, New York, Pennsylvania, Tennessee, Utah y Washington State han implementado sus propios sistemas de triage.

El triage, desde luego, no es una idea nueva. Diversas instituciones de salud en todo el mundo han diseñado distintos criterios para optimizar equitativamente la asignación de pacientes críticos en un contexto de recursos limitados y mejorar su probabilidad de tener un desenlace favorable. Sin embargo, dichos criterios emplean algunas herramientas, incluyendo estudios de laboratorio, que no se miden rutinariamente en los hospitales mexicanos.

No todos los sistemas de triage funcionan bajo el mismo criterio, incluso tratándose de la misma patología. El modelo a usar depende del contexto, los instrumentos de medición disponibles y, en gran medida, los criterio éticos concretos. Por ejemplo, en Italia se decidió poner una edad límite para acceder a un ventilador mecánico y en el estado de Alabama (Estados Unidos) se sugiere que las personas con retraso mental severo no deberían ser los principales candidatos para ingresar a una terapia intensiva.

También reconocemos que existen otros puntos de vista, según los cuales salvar al mayor número de vidas posibles no es el objetivo más adecuado. Se ha propuesto, por ejemplo, salvar la mayor utilidad en años de vida ajustados por calidad, es decir número de años libres de enfermedad. Incluso hay quienes consideran que los profesionales de salud deberían tener prioridad, ya que el salvarlos permitirá salvar a aún más personas. No obstante, consideramos que, bajo el principio de que toda vida es igualmente valiosa, las autoridades deberían salvar al mayor número de personas, empleando para ello un mecanismo de triage que considere más de un solo parámetro, que no sea discriminatorio y pueda ser implementado en todo el país de manera rápida y efectiva.

Con esto en mente, proponemos el uso de un modelo para estimar la mortalidad intrahospitalaria de las personas diagnosticadas con Covid-19 y su uso como auxiliar en la toma de decisiones de ingreso a terapia intensiva. A partir de este modelo, consideramos que las camas FASE-1 deben ser asignados a los pacientes que tengan mayor probabilidad de supervivencia.

Metodología

Para obtener el modelo predictivo se realizaron los siguientes pasos:

1. Se recolectó la razón de momio u odds-ratio (OR) publicados hasta la fecha de los factores que predicen la mortalidad pacientes hospitalizados por SARS-COV-2 (véase este estudio y este otro) y se agruparon por independencia fisiopatológica (es decir, que no estuvieran relacionados entre ellos como por ejemplo fumar e infartarse).

2. Se modelaron varias combinaciones de variables y se escogió la combinación de variables que permitiera utilizar la mayor cantidad de variables independientes y que, con mayor probabilidad, estarán disponibles en todos los hospitales que atiendan pacientes con Covid-19. Estas fueron: i) edad, ii) saturación de oxígeno en la sangre (SpO2), iii) diagnóstico previo de hipertensión arterial sistémica, iv) elevación de enzimas cardiacas, v) conteo total de leucocitos, vi) conteo de linfocitos, y vii) elevación de la creatinina.3

3. Utilizando como probabilidad pre-prueba la probabilidad de fallecimiento observada por grupo etario en el mundo, se automatizó el cálculo de la siguiente manera:

3.1 Odds-preprueba = Probabilidad preprueba / (1- Probabilidad preprueba)

3.2 Odds-postprueba = (Odds preprueba) x (OR SpO2) x (Diagnóstico previo de Hipertensión Arterial Sistémica) x (OR elevación de enzimas cardiacas) x (OR conteo de leucocitos totales > 10 000) x (OR conteo de linfocitos > 0.8) x (OR elevación de la creatinina)

3.3 Probabilidad postprueba = Odds postprueba / (1 + Odds postprueba)

A continuación, se muestra la distribución de todas las combinaciones de factores de riesgo posibles para cada grupo etario ajustada para la prevalencia de hipertensión arterial sistémica para cada grupo etario. Si bien, la capacidad real de predicción del modelo aún tiene que ser ajustada prospectivamente, la siguiente gráfica muestra que la simulación de resultados posibles permite tener certeza de que la edad es un factor contribuyente pero no determinante en el resultado final.

Distribución de resultados posibles

Fuente: elaboración propia con base en datos públicos

Adicionalmente a la metodología técnica, deberá tomarse en cuenta los deseos y expectativas del paciente y cuidar que implementación de una propuesta como ésta sea eficiente, práctica y generalizada. Sería indispensable que los médicos a cargo de las unidades de terapia intensiva estén familiarizados con el sistema. Afortunadamente hoy existe tecnología que permitirá tener en tiempo real los datos de la condición de cada paciente en el país de manera georeferenciada. Los médicos tratantes podrían actualizar conforme cambie la concisión de cada paciente y un centro de control podría asesorar en la gestión de camas.

¿Es ético implementar criterios de triage?4

Más allá de los méritos técnicos de la propuesta, conviene preguntarse si criterios de triage como los propuestos son acordes con estándares éticos.

Lo primero que habría que decir es que este tipo de situaciones excepcionales no son ajenas al campo de la salud. Se utilizan en situaciones de “medicina de desastres”, aplicando una atención de crisis excepcional basada en la justicia distributiva y en la asignación adecuada de los recursos de salud. Además, este tipo de estrategias para la toma de decisiones tiene efectos positivos como reducir el desperdicio de recursos, evitar la pérdida de vidas, respaldar a los profesionales de salud y, sobre todo, evitar decisiones sesgadas y arbitrarias.

El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda es una situación clínica de mucha gravedad. Hoy sabemos que incluso en un entorno de abundancia, la mortalidad de los pacientes infectados por SARS-COV-2 que requieren ventilación mecánica, es del 70-86 %, lo que implica que sólo algunos pacientes se van a beneficiar del uso del soporte ventilatorio. Es a estos pacientes a quienes se debe priorizar en el acceso a los procedimientos necesarios.

Las decisiones difíciles serán constantes para quienes están a cargo de los pacientes críticos. Facilitar criterios colegiados permitiría compartir la responsabilidad en estos escenarios que imponen una gran carga emocional sobre el personal de salud y darían la confianza necesaria para que se puedan tomar las mejores decisiones.

Basar estas decisiones en la mejor evidencia científica disponible y promover su aplicación generalizada evitaría el uso de criterios únicos, arbitrarios y potencialmente estigmatizantes que no reflejan el verdadero potencial de recuperación y que ponen en desigualdad de condiciones a grupos vulnerables (como los adultos mayores, las personas que viven con VIH y las personas en situación de calle).

El triage propuesto, además, sólo se aplicaría de manera extraordinaria ante la situación actual. Hay que enfatizar que estos esquemas no suponen el abandono de los pacientes, sino modificar los objetivos de su tratamiento priorizando su acceso a los servicios de salud o el control de sus síntomas de acuerdo con sus probabilidades de sobrevivir.

En conclusión: adoptar, promover y transparentar criterios de triage que busquen aprovechar al máximo los recursos disponibles y que estén basados en evidencia evitará que este tipo decisiones difíciles sean resueltas por sesgos individuales en contextos de desigualdad estructural, conflictos de interés o actos de corrupción. Resuelve problemas de objetividad médica, reduce la posibilidad de inconformidad de pacientes y familiares —incluso por vías legales— e informa con claridad sobre la medida con la clara finalidad de salvar el mayor número de vidas posibles.

¿Es constitucional implementar el modelo de triage propuesto?5

La implementación de criterios de triage debe ser acorde con los estándares de derechos humanos. Sólo esta forma se puede garantizar la constitucionalidad de ésta y otras medidas que tengan como finalidad el salvar el mayor número de vidas posibles. Incorporar una lógica de derecho humanos permitirá que el marco jurídico que, en su caso se apruebe, pueda respaldar adecuadamente las decisiones difíciles y los dilemas que enfrentan los profesionales de la salud y las autoridades del sistema de salud en México.

Un primer parámetro que debe cumplirse consiste en demostrar que el Estado mexicano ha utilizado todos sus recursos disponibles para ampliar su capacidad al máximo posible para garantizar los derechos a la salud y la vida de las personas en el contexto de la pandemia Covid-19. El triage podrá ser un instrumento constitucionalmente legítimo para salvar el mayor número de vidas posibles sólo si, de manera previa, el Estado mexicano demuestra que le es imposible, en términos materiales, ampliar aún más su capacidad instalada (camas, ventiladores y personal capacitado).6

Un segundo parámetro que debe cumplir la medida consiste en estar basada en criterios objetivos, transparentes y equitativos. En ese sentido, los criterios de triage propuestos realizan una asignación de camas de terapia intensiva escasas con criterios predefinidos que evalúan las probabilidades de supervivencia con base en siete criterios objetivos y transparentes: i) edad, ii) saturación de oxígeno (SpO2), iii) diagnóstico previo de hipertensión arterial sistémica, iv) elevación de enzimas cardiacas, v) conteo total de leucocitos, vi) conteo de linfocitos y vii) elevación de la creatinina sérica. Ello permite, de manera objetiva, definir probabilidades de supervivencia ante el Covid-19 para maximizar los beneficios posibles y salvar el mayor número posible de vidas. Asimismo, los criterios propuestos reducen la discrecionalidad en la toma de decisiones que hoy tienen los médicos o para evitar criterios inadecuados como el de “primero en llegar, primero en ser atendido”. 

La medida propuesta garantiza, además, el trato igualitario a las personas en todo el país. Ante la diversidad de subsistemas de salud y la heterogeneidad de unidades de cuidado intensivo en el país, y dada la adecuación de camas con ventiladores mecánicos y la capacitación en cascada de intensivistas para ampliar la capacidad de atención, se debe contar con criterios de priorización que razonablemente puedan ser implementados en todo el país. La homologación de los criterios de priorización fortalece la labor de los profesionales de la salud en la toma de decisiones, especialmente si son producto de decisiones colegiadas, pues permiten compartir la responsabilidad en decisiones complejas que deben de comunicar de manera efectiva a pacientes y familiares.

El tercer parámetro que debe cumplir la medida es superar un test de escrutinio estricto, lo que permite evitar que se torne discriminatoria. La aplicación de este nivel de escrutinio es necesario pues pues el criterio de priorización es una medida que hace clasificaciones a partir de “categorías sospechosas” como la edad o las condiciones de salud.7 De acuerdo con la jurisprudencia obligatoria de la Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN), esto implica que cualquier medida que utilice este tipo de clasificaciones debe: i) cumplir una finalidad imperiosa desde el punto de vista constitucional, ii) estar estrechamente vinculada con la finalidad y iii) ser la medida menos restrictiva posible para conseguir efectivamente la finalidad.8

La medida propuesta cumple con los tres requisitos. En primer lugar, la medida persigue finalidades imperiosas. El sistema de asignación busca incrementar el número de vidas salvadas en el contexto de la epidemia, esto es, busca garantizar de la manera más amplia posible los derechos constitucionales a la salud y a la vida. La SCJN ha reconocido en repetidas ocasiones que proteger la salud y vida de las personas es una finalidad constitucionalmente válida, que justifica incluso la afectación a derechos fundamentales o tratos diferenciados.9 Por supuesto, la consecución de estas finalidades se vuelve aún más urgente y apremiante en el contexto de la pandemia por el Covid-19.

En segundo lugar, existe una vinculación estrecha entre el triage propuesta y la finalidad de salvar el mayor número de vidas dados los recursos disponibles. Como se ha mostrado previamente, la combinación de criterios de priorización con la asignación efectiva de camas, ventiladores y personal capacitado maximiza la probabilidad de vida del mayor número de personas posibles y reduce al máximo problemas de sobre y subinclusión en la asignación de camas de FASE-1 a la luz de esta finalidad.

En tercer lugar, la medida cumple con el parámetro de necesidad. Ante el escenario de saturación del sistema de salud, no existe otra medida igualmente efectiva para salvar el mayor número de vidas y que sea menos gravosa en términos de igualdad (no discriminación) o de derechos. La existencia de otros modelos de priorización como el Apache o el SOFA para terapias intensivas no consideran las variables ni las condiciones específicas del Covid-19, por lo que se requiere diseñar un nuevo triage que considere condiciones médicas específicas de riesgo y de necesidades de atención, así como la identificación de casos en todo el territorio mexicano. Asimismo, los criterios del triage propuestos evitan al máximo uso de clasificaciones basadas en enfermedades y precondiciones (personas que viven con VIH, diabetes, etc.) que podrían resultar mucho más estigmatizantes desde un punto de vista jurídico y que, además, serían menos efectivas desde un punto de vista técnico (pues son menos adecuadas para determinar la probabilidad de éxito).

Finalmente, conviene hacer algunos apuntes sobre la forma en que convendría establecer los criterios propuestos. Ante el desequilibrio entre las necesidades clínicas y la disponibilidad efectiva de los recursos sanitarios, resulta fundamental que el modelo de triage sea aprobado por el Consejo de Salubridad General, toda vez que se trata de un órgano con la facultad constitucional de establecer medidas obligatorias para todas las autoridades del país y que sean necesarias para prevenir y combatir epidemias.10 Específicamente, la discusión de los criterios podría darse en el seno de una comisión o comité del consejo que produzca los insumos necesarios para emitir lineamientos de atención médica para todas las unidades de salud del país, a fin de salvar el mayor número de vidas posible en México.

Implementar medidas de triage desde el Consejo de Salubridad General para la atención del Covid-19 en México no sólo dará guía a los profesionales de salud que están haciendo frente a la pandemia, sino que establecerá criterios claros y obligatorios de priorización de pacientes y de maximización de recursos disponibles para salvar el mayor número posible de vidas.

El gobierno mexicano tiene la obligación de garantizar el ejercicio pleno de derechos y agotar todos los recursos disponibles para ello. El principio de universalidad que rige a todos los derechos humanos en México es una exigencia que se debe de garantizar para que, incluso en escenarios de crisis, la desigualdad y la corrupción no se impongan en el ejercicio de derechos ni en la distribución justa y equitativa de bienes y servicios públicos que, en medio de la pandemia, se hicieron aún más escasos.

Sobra decirlo, pero no estamos frente a un reto menor. Por desgracia, sabemos que se perderán muchas vidas a causa del Covid-19. Esto es inevitable. Pero es igualmente cierto que todas las autoridades están obligadas a garantizar al máximo el derecho a la salud y a la vida de todos, sin mayor límite que las posibilidades fácticas y jurídicas. El esquema que hemos propuesto permitiría cumplir precisamente con ese mandato: garantizar, en la mayor medida posible, los derechos de todos.

 

Adrián Soto Mota
Médico, especialista en Medicina Interna y candidato a doctor en Fisiología y Genética por la Universidad de Oxford.

Andrés Castañeda Prado
Médico, maestro en Gestión y Políticas de Salud por la UNAM y en Economía del Comportamiento por la Universidad de Middlesex.

Juan Gutiérrez Mejía
Médico, especialista en Medicina Crítica y maestro en Bioética por la Universidad de Toronto.

Luis F. Fernández Ruiz
Politólogo y maestro en Administración y Políticas Públicas por el CIDE, así como Director Ejecutivo de Nosotrxs.

Javier Martín Reyes
Abogado, politólogo y profesor de tiempo completo en la División de Estudios Jurídicos del CIDE.

 

Las opiniones aquí vertidas no representan la posición de las organizaciones o instituciones a las que pertenecemos.

Notas

Enlace 1: Tablas con la probabilidad de mortalidad por grupo etario.

Enlace 2: Modelo combinado de triage vs disponibilidad de camas 1 y 2 con los factores estables con datos de hoy. 

Enlace 3: Prueba previa al modelo.


1 Triage es un término de origen francés (del verbo trier, cribar u ordenar) y un término militar que significa seleccionar, escoger o priorizar. En la actualidad, se utiliza en medicina, especialmente en la de emergencia y de desastres, para hacer referencia a los procedimientos de selección y priorización, entre otras cosas, de las posibilidades de supervivencia.

2 Esta lógica tiene, incluso, cobertura legal. El art. 336, párrafo primero, de la Ley General de Salud señala que “[p]ara la asignación de órganos y tejidos de donador no vivo, se tomará en cuenta la gravedad del receptor, la oportunidad del trasplante, los beneficios esperados, la compatibilidad con el receptor y los demás criterios médicos aceptados, así como la ubicación hospitalaria e institucional del donador”. Por su parte, el segundo párrafo del mismo artículo enfatiza que solo “[c]uando no exista urgencia o razón médica para asignar preferentemente un órgano o tejido, ésta se sujetará estrictamente a las bases de datos hospitalarias, institucionales, estatales y nacional que se integrarán con los datos de los pacientes registrados en el Centro Nacional de Trasplantes”.

3 Odds-ratio: SpO2 > 90% = 0.897, Diagnóstico previo de HAS=3.05, elevación de enzimas cardiacas=10, leucocitos totales >10 000 × 10⁹ / L*=6.6, linfocitos >0.8 × 10⁹ / L =0.02, elevación de creatinina sérica=4.39 (Zhou et al., 2020).

4 Agradecemos la discusión sobre esta sección a Luz Fojo Nava, Rodrigo Sánchez Castellanos y Alberto Toledo Urbina.

5 Agradecemos los comentarios que en su momento nos hicieron José Antonio Caballero Juárez, Juan Jesús Garza Onofre y Ximena Medellín Urquiaga.

6 En este sentido, si los casos llegan a judicializarse, los tribunales deberán valorar los esfuerzos que ha realizado el Estado mexicano. Por ejemplo, sabemos que el Estado mexicano ha comprado, en un contexto de escasez internacional, más de cinco mil ventiladores, amén de capacitar a médicos de otras especialidades para que apoyen a intensivistas y a enfermeros intensivistas. Asimismo, ha incrementado la capacidad de camas de atención a 6 500 unidades. Pese a estos incrementos, se estima que la capacidad del sistema de salud se vería rebasada el 29 de abril de 2020, ello sin dejar de lado que los 5 272 ventiladores no serían instalados inmediatamente y que no tienen la misma capacidad de atención que las camas de terapia intensiva ya instaladas.  El aumento de la capacidad del sistema de salud ha sido acompañada por una lógica de regionalización que estima la división del país en regiones limitadas por la capacidad de movilidad terrestre para distribuir de manera equitativa y racionada a los pacientes que enfrenten casos de Covid-19. Incluso con estas medidas, es un hecho que el sistema de salud se verá rebasado y requiere criterios del triage para aumentar la probabilidad de supervivencia.

7 Ambas categorías se encuentran contempladas en el párrafo quinto del artículo 1º constitucional: “Queda prohibida toda discriminación motivada por origen étnico o nacional, el género, la edad, las discapacidades, la condición social, las condiciones de salud, la religión, las opiniones, las preferencias sexuales, el estado civil o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades de las personas”.

8 Véase la jurisprudencia obligatoria de la SCJN P./J. 10/2016 (10a.) (Gaceta del Semanario Judicial de la Federación, libro 34, t. I, pág. 8, septiembre de 2016, registro 2012589).

9 Sobre el reconocimiento de la protección a la salud y la vida como finalidades constitucionalmente válidas que justifica interferencias en derechos fundamentales o tratos diferenciados, véanse las tesis 1a./J. 7/2019 (10a.) (Gaceta del Semanario Judicial de la Federación, libro 63, t. I, pág. 495, febrero de 2019, registro 2019381), 2a. XCII/2017 (10a.) (Gaceta del Semanario Judicial de la Federación, libro 43, t. II, pág. 1423, junio de 2017, registro 2014440), P./J. 27/2011 (Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, t.  XXXIV, agosto de 2011, pág. 19).

10 En términos de la fracción XVI del artículo 73 de la Constitución.

 

16 comentarios en “Un dilema inevitable del Covid-19:
¿Cómo salvar más vidas cuando se acaben las camas?

  1. Excelente publicación y bien documentada mis respetos y reconocimiento a quienes lo presentaron Felicidades

    • Excelente artículo, complicado de llevar a cabo, y sobre todo la sobrecarga de trabajo para el.personal de enfermería atender a 5 pacientes covid-19 es un exceso, dado la gravedad de los pacientes, es un trabajo exhausto sin habal de la escases de material médico para nuestra protección, es una locura, y no están contando el.personal que morirá antendiendo a estos pacientes y el personal que será descartado por presentar alguna enfermedad crónica, no nos dará la vida

  2. Su propuesta me parece muy pertinente, desde el ángulo estadístico, bioetico, clínico e incluso desde el enfoque kaynesiano de admon de recursos en salud. Una clara definición que adolece, es la consideración de agotamiento terapéutico, lo que posicionará a muchos de estos enfermos, en “situaciones de terminalidad” donde la máxima axiomática de equidad ( no igualdad) sobre autonomía, esta superada de facto. Concuerdo que, debe haber pronunciamiento por los órganos jurisdiccionales pertinentes, pero, en “el frente” estas decisiones podrían NO contar con todos los elementos cognitivos que se plantean, ya que nuestro personal carece en un entorno legalista de la correcta formación en área de bioética, manejo paliativo, coherencia clínica, por mencionar algunos… Este desfase entre perspectivas, no aporta a la discusión, pero es una realidad innegable. Por formación, comprendo cabalmente y apoyo su propuesta, pero debe bajar digerida al gremio no de intensivistas( respetuosamente) SINO urgenciologos e internistas, quienes serán los que enfrenten estos dilemas en realidad. Es irreal e insultante que se espere que, habiendo tan pocos, sean intensivistas los que “dicten” la toma de decisiones. Saludos, atte, Dra cynthya Galaz González, MD, maestra en salud pública, cuidados paliativos, y estudios humanísticos ( ética) y PhD salud pública ( walden university)

  3. Me parece que el modelo triague es la clave para llevar a cabo la situación de la manera más prudente y dando lugar a todos y sobre todo aquellos con mayor necesidad. La presencia de esta pandemia es origen para empezar a vernos de manera mas humana y aferrarnos a la idea de que viendo el uno por el otro es cuando esto va a finalizar. Es aquí donde debemos empatizar con los más vulnerables ante esta situación.

  4. Me parece muy acertada su propuesta, como podemos ver esta pandemia es una situación que se nos sale de las manos y por lo tanto es muy importante implementar propuestas de acción para poder llevar a cabo esta situación, me parece muy interesante y muy buena la propuesta del triage, ya que viéndolo desde el punto de vista de nuestros derechos humanos, es importante dar prioridad a aquellas personas que lo requieran con urgencia y no dar preferencias si no que sea algo equitativo a base de la condición de la persona.

  5. La principal postura ética que surge de mi al leer la lectura, parten de la supervivencia de la raza humana, en la que al momento de llegar a ese punto en el que se cuentan con pocos recursos y se utilizan distintos métodos para la selección de personas que utilizarán el respirador o la cama en esos 10 días que se sabe que se está internado, no es más que un juicio basado en el futuro, en el que se evalúa a quien se vuelve mas indispensable para la sociedad y por lo tanto merece o tiene el derecho de ese respirador. Si en verdad se hiciera un análisis equitativo para la sociedad en general y equitativamente, no veo porque se rompería algún derecho humano de alguna persona, sin embargo, el problema empieza cuando se ven involucrado los vienes económicos para este juicio y no las habilidades de la persona.

  6. Por supuesto que no es ético el Triage, todos tenemos derecho a la salud y a la misma oportunidad de sobrevivir, pero analizando la situación y viendo que otros países ya lo aplicaron , considero que es una forma de utilizar los recursos de forma óptima, ya que gracias nuestro maravilloso presidente no contamos con muchos, esto es una medida muy cruel hasta cierto punto, porque si estas enfermo pero hay alguien más enfermo que tú le darán tu puesto, es discriminación con todas las letras, pero en caso de emergencia como esto considero que si se debe tomar estas medidas, además me gusto la opción de que los hoteles y gimnasios pueden llegar a ser centro de salud u hospitales ambulantes, pero la gran pregunta es el egoísmo que vivimos día con día los va a dejar implementar esto , además no tenemos tantos médicos

  7. en lo personal apoyo lo que el personal médico esta informando a la ciudadanía, se nos hace tan fácil solo opinar al respecto y culpar al personal médico cuando uno de nuestros allegados fallece lamentablemente pero no nos sentamos a ver todo el panorama de la atención que estaban brindando, que a este nivel de pandemia, debemos de sentirnos afortunados por lograr recibir una atención, consulta o diagnostico medico a causa de en varias ocasiones, hacer caso omiso a la recomendación que nos dan, a pesar de las pruebas, de los datos y cifras que nos ofrecen, seguir tomándolo a juego no es la mejor forma de darle una solución.

  8. En lo personal la propuesta de distribución de insumos, camas medicamentos, mascarillas mecánicas para la respiración, etc., supervisión medica, debe ser repartido en forma “equitativa”, es decir sí claramente no habrá una conformidad total por parte de los enfermos y familiares de los pacientes, si no se buscará que la gran mayoría tengan el bienestar que merecen y no por clases sociales, u orden de llegada si no que, la distribución de insumos se verá afectada por el momento en el que se encuentre la enfermedad es decir en qué etapa, estaría el paciente, su situación de salud previa, historial médico, etc.; además creo que debería ser según sea su condición de salud, o cosa similar de la persona.
    Debe haber sido detectada a tiempo y no se haya dejado a último momento, creo que sería la mejor forma de decidir cómo se darán los tratamientos, y cosas necesarias para poder tratar al paciente.

  9. Excelente articulo, realmente considero que es una situación muy difícil donde efectivamente se tiene que pensar en los limites técnicos, éticos y jurídicos, sin embargo, no hay que cerrarnos solamente a lo ético, debemos estar conscientes que nuestro país no tiene todos los recursos para poder solventar los gasto médicos. Sabemos que la salud es un derecho, pero hay que saberlo manejar de una manera más racional y objetiva, contemplando lo que se tiene como recurso y la situación en la que estamos.
    Lamentablemente los resultados se basan en masas, por lo tanto es importante ser críticos y analíticos ante las decisiones que se tomen, hay que reconocer que hay personas que están muy graves y que no tenga muchas posibilidades de sobrevivir, porque sería arriesgar los pocos recursos con lo que contamos.
    Sé que es una situación difícil y que es un dilema ético ante estas decisiones, pero creo que es lo más razonable. Si hablamos de derechos humanos todos tenemos derecho a la vida, a la salud, pero cuando el país no cuenta con lo necesario para hacerlo ¿cómo lo vamos a hacer?…

  10. Una propuesta interesante que si bien, se basa en desiciones marginales, se busca un bien común o mayor, aún cuando es inevitable la pérdida de vidas humanas, es necesario comprender y buscar soluciones para que sean las menos posibles. En lo esencial, concuerdo con el comentario anterior por la Dra. Galaz González acerca de la pertinencia del punto estadístico y bioetico, así como la administración de recursos, sin embargo, y volviendo a la propuesta, en este tipo de decisiones en menester la reflexión humanista y la puesta en práctica de los Derechos Humanos a primera instancia.

  11. En una época de desesperación y tragedia como la que la raza humana vive con esta pandemia, es necesario tomar decisiones precisas y justas que, si bien, nos pesa a todos la idea de tener que escoger una vida sobre otra, parece que no tenemos otra opción. Me parece que nunca va a terminar de ser “justa” la elección de una persona sobre otra, sin embargo concuerdo con el hecho de que se debe de dar una oportunidad de vida a aquellos que tienen una mayor probabilidad de sobrevivir, de lo contrario, si seguimos implementando la política de “el primero en llegar será el primero en ser atendido” se perderán más vidas al proporcionar los recursos a personas que probablemente no sobrevivirán y, por supuesto, se habrá puesto en riesgo o perdido una vida que quizá podía haber sido salvada. Creo que el método Triage es una de las mejores opciones para enfrentar esta enfermedad y salvar la mayor cantidad de vidas, asegurándonos, primeramente, de que el gobierno ha hecho todo lo que estaba en sus manos para conseguir mayor número de recursos para enfrentar la situación. Hoy más que nunca debemos de cumplir con las políticas transparentes y justas para salvar a miles de vidas mexicanas, no podemos permitir que una vez más se implemente la preferencia y la corrupción en un proceso tan importante como el de salvar una vida. Esta es una nueva realidad, trágica e innegable, pero es nuestra obligación como personas morales aprender a ver la situación con objetividad y pensando en el bien común, de México y del mundo.

  12. concuerdo con esta publicacion , y me parece interesante la manera en la que se describe el contenido y metodologia de el nuevo sistema de Triage que se propone.
    Desde un punto de vista ético , los diferentes médicos y personal responsables del sector salud. tienen un conflicto terrible al decidir por la vida de miles de personas , aplicando a sus pacientes más graves algún tipo de pseudo eutanasia. Al no poder garantizarles , por falta de material salubre, una atención certera y digna.

  13. Completamente de acuerdo, solo les faltó tomar en cuenta que, para aquellos que no alcancen atención curativa, se debe abrir la oportunidad a cuidados paliativos.

  14. En relación a la propuesta de establecer un Triage basado en un modelo de riesgos es adecuado, éticamente correcto y constitucionalmente sustentado, en este modelo donde se incluyen variables de riesgo reportadas en el artículo publicado en una revista de gran impacto Lancet:
    • Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study [published correction appears in Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1038] [published correction appears in Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1038]. Lancet. 2020;395(10229):1054–1062.
    En donde se incluyen una n de 191, de los cuales 137 sobrevivieron y 54 fallecieron, se analizaron y compararon múltiples variables de resultado, entre las cuales en el análisis Bivariado existieron variables identificadas como factor de riesgo, como son: la edad, comorbilidades (EPOC, DM2, HASC, Enfermedad Coronaria) , SOFA score, Dimero-D (˃ 1) y leucocitos ˃ 10, así como Linfocitos ˂ 0.8, sin embargo, al análisis multivariado, solo la Edad, el Dimero-D (˃ 1 ) y el SOFA Score,( que dicho sea de más es una escala que incluye variables como la pO2/FiO2, Presión Arterial Media, diuresis, creatinina, bilirrubinas, plaquetas y escala de coma de Glasgow) mantuvieron el OR ajustado y la significancia estadística. Por lo que el modelo propuesto debería tomar en cuenta estas variables. Ya que por ejemplo el antecedente de HASC, no se incluyó en el análisis multivariado del estudio, la CrS ( p 0.048 y OR de 4.39) su IC estuvo muy cerca de la unidad (1.01-19.06) y el valor de p cercano al 0.05, así también; también identifique un error ya que ponen como factor de riesgo la cuenta de linfocitos ˃0.8, punto de corte establecido ya que la mediana de linfocitos de 1.1 con un rango 0.8-1.5 fueron los encontrados en el grupo de sobrevivientes, mientras que el grupo de no sobrevienetes tuvieron una media 0.6 (0.5-0.8). Por lo tanto sugiero que se revaloren las variables incluidas en su modelo y tomen en cuenta los comentarios previos, ya solo las variables Edad, Dimero D (˃1) y SOFA Score fueron las únicas que mantuvieron su riesgo (OR Ajustado) al análisis Multivariado.
    Variable R (IC) Valor de p OR Ajustad Valor de p
    Edad 1.14 (1.09-1.18) ˂ 0.0001 1.10 (1.03-1.17) 0.0043
    Dimero D (˃1) 20.04 (6.52-61.56) ˂ 0.0001 18.42 (2.64-12.8) 0.003
    SOFA 6.14 (3.48-10.85) ˂ 0.0001 5.65 (2.61-12.23) ˂ 0.0001

    • Estimada Lupita, muchas gracias por leernos y por tus comentarios.

      La “sistema de probabilidad” detrás de la calculadora es el de la predicción bayesiana (como en la escala de Alvarado para apendicitis) y no el del análisis multivariado. En este sistema, para poder producir una predicción, necesitamos combinar probabilidades independientes, lo que en nuestro caso se traduce a utilizar variables biomédicas con fisiopatologías independientes (como fiebre y dolor peritoneal en el caso de apendicitis). Por lo tanto, no sería válido combinar hipertensión con EPOC o diabetes con falla renal por ejemplo. Además, hacerlo sería mucho más discriminante (en términos sociales) ya que las personas en situación de pobreza tienen más probabilidad de padecer más de una enfermedad crónica.

      Debido al scope de esta publicación dejamos varios detalles metodológicos fuera. Lo que hicimos fue calcular el Likelihood ratio a partir de los ORs y luego los multiplicamos con los Odds de la edad. Finalmente, transformamos los odds post prueba a probabilidad post prueba.

      Como mencionamos en este texto, muchísimos hospitales en México no pueden medir dímero-D (ni muchos otros de los estudios de laboratorio que han sido identificados como factores predictores de mortalidad por COVID-19) y por lo tanto no es una buena opción para nuestro país.

      Por otro lado, utilizar la escala de SOFA traería muchísimos problemas de implementación y validez. Lo explicamos a detalle en esta publicación: https://www.etcetera.com.mx/opinion/mexico-necesita-politica-clara-acceso-terapia-intensiva/?fbclid=IwAR1EtUjKMXRL0C3VMhlKD8F9DDg15rqZVXkZiD4bq4UbHy6rX5yxVceQOQw.

      Saludos.