El problema

Para las catastróficas crisis en salud que se le presentan a los pobres, el mundo responde usualmente a través de declaraciones, informes, conferencias, cumbres y, por supuesto, grupos de trabajo; pero también responde con esfuerzos para financiar la entrega de medicinas mediante iniciativas intergubernamentales, programas gubernamentales, sociedades público-privadas y a través de las donaciones de las farmacéuticas. A su vez, se hacen varios esfuerzos para promover el desarrollo de nuevas medicinas contra las enfermedades que más los afectan, como también distintos premios y compromisos anticipados de compra y de mercado.1

Tal diversidad de iniciativas suena bien, y da la impresión de que se está haciendo mucho para resolver el problema. Sin embargo, y aunque muchos esfuerzos están mejorando de verdad la salud de los pobres en relación a lo que podría ser si no se llevaran a cabo, distan mucho de ser suficientes para protegerlos. Resulta irreal suponer que tantos miles de millones de dólares serán destinados a neutralizar el costo que se le impone a los pobres con la globalización de una patente protegida por 20 años. E inclusive es más irreal esperar que tal dinero sea gastado, año tras año, de manera confiable y eficiente. Por lo anterior es que hay que buscar una solución más sistemática que se dirija a la raíz de la crisis global en salud. Tal solución es políticamente difícil de realizar, pues requiere de una reforma institucional, pero una vez lograda, es políticamente más fácil de mantener. Además, previene las inmensas y colectivamente ineficientes movilizaciones que se necesitan hoy día para mantener muchas medidas temporales, las cuales sólo mitigan los efectos de unos problemas estructurales de las que éstas no se hacen cargo.

Cuando las medicinas no llegan a todos

La búsqueda para una solución sistemática como ésta debe empezar por un análisis de las principales desventajas del globalizado régimen de patentes. Estas desventajas son: altos precios, ignorancia de las enfermedades propias de los pobres, predilección por los tratamientos crónicos, derroche de dinero, falsificación, mercadeo excesivo, el problema de la última milla (el régimen gestiona las medicinas pero no llegan a sus destinatarios).

Al reflexionar sobres estos siete problemas, vemos otra razón para aspirar a que haya una solución, comprensiva y permanente, en preferencia a las medidas temporales que han sido implementadas y propuestas. El valor práctico de los esfuerzos para disminuir uno de los siete problemas puede ser enormemente reducido por otro problema que permanezca sin solución, y esfuerzos por disminuir un problema pueden empeorar otro. Por ejemplo, la donación de medicamentos para el beneficio de los pobres, pretendiendo disminuir el problema de los altos precios, en verdad lo que estaría haciendo sería ocasionar más daños debido a la débil infraestructura en salud de los países que los reciben (el problema de la última milla). Al carecer de una instrucción médica competente y de un empaque de las medicinas que esté en el lenguaje del país de destino, los pacientes pobres pueden equivocarse al tomar la medicina en las dosis adecuadas, en el momento preciso o por el tiempo apropiado. Puede que estos pacientes no solamente permanezcan enfermos, sino que también pueden desarrollar y esparcir una resistencia a cierta medicina, lo cual (como en el caso de la resistencia a la tuberculosis) pone en grave peligro a gente por todas partes.

Razonamiento

A pesar de los efectos contraproducentes, el llamado moral de las licencias obligatorias es convincente: consideremos una medicina que puede salvar vidas y cuyo dueño de su patente la vende a 100 dólares, de los cuales 10 constituyen el costo marginal en el largo plazo de producción y distribución. Los altos precios excluyen a pacientes pobres, de los que una mayoría, si los precios fueran cercanos al costo de producción, podría mejorar su acceso a las medicinas ya sea con la ayuda de organizaciones internacionales o por su propia cuenta. ¿Qué les decimos entonces a estos pacientes que están sufriendo y muriendo incluso cuando podrían obtener la medicina a un precio competitivo de mercado? Les decimos que para poder acceder a ellas tienen no sólo que pagar por la medicina en su estado físico, sino también por la propiedad intelectual plasmada en ellas; por la idea innovadora de descubrimiento o innovación. Pero, ¿cómo les podemos imponer un aumento de precio tan alto por la propiedad intelectual, y de ese modo excluirlos de la medicina, cuando el costo para ellos de esta exclusión es la enfermedad y la muerte?

Esta pregunta se vuelve más urgente cuando vemos que incluir a los pobres no le suma nada al costo de innovación. Un aspecto maravilloso acerca de los productos del pensamiento es que su costo es independiente al número de beneficiarios. El trabajo intelectual de componer una novela es exactamente el mismo, a pesar de si tiene millones de lectores o ninguno. Lo mismo pasa con el descubrimiento de una nueva molécula médicamente eficaz. Millones de personas se pueden beneficiar de estos esfuerzos intelectuales sin tener que añadirle nada a su costo. Lo anterior hace moralmente irresistible la conclusión de que a las personas pobres, cuando sus vidas están en peligro, no se les debe impedir la compra de medicamentos de proveedores dispuestos a venderlas a precios competitivos de mercado. Una licencia obligatoria protege esta libertad de los pobres.

Pero, entonces, ¿qué pasa con el innovador que ha hecho esfuerzos y gastos para conseguir su innovación? ¿No le pertenece ésta a él, para que la pueda dar, negar o vender como quiera? Recurriendo al derecho natural de apropiación de Locke, este innovador puede parecerse a alguien que, uniendo su trabajo a un antiguo objeto sin dueño, y dejando cantidad suficiente y de igual calidad para los otros, adquiere tal objeto y le niega el derecho de uso a los otros. Sin embargo, esta analogía es defectuosa. Imponiendo derechos de propiedad intelectual, el investigador médico no le está negando a las personas únicamente la libertad de usar lo que él legítimamente consiguió, sino también la libertad de usar lo que ellos mismos han conseguido legítimamente. Con su invención se supondría entonces que el resto de las personas perderían la libertad de hacer lo que él hizo: transformar materiales, que se han obtenido con toda legítimidad, en una sustancia del tipo que él produjo primero. Lejos de apoyar los derechos monopólicos de las farmacéuticas, la tradición filosófica unida a los derechos de propiedad, refuta de esta manera tales derechos de propiedad intelectual.2

Quien defiende estos derechos puede argumentar diciendo que perjudicaría la innovación al permitir que los productores de genéricos hagan una copia del original sin tener que pagar una licencia a los innovadores. Tal permiso nos privaría a todos de las eficaces nuevas medicinas que los innovadores están produciendo.

Con este argumento se está dando un cambio de lugar al defender ahora las patentes no en la sala del tribunal de los derechos naturales sino en la de un mutuo beneficio. ¿Tiene éxito esta defensa? Es indiscutible que el desarrollo de nuevas medicinas, motivado por una esperanza de ganancias, ha beneficiado a algunos pacientes, es decir, los más afortunados, que las pueden comprar a precios de monopolio o a los que tienen la posibilidad de necesitarlas cuando la patente haya expirado. Si todos los seres humanos fueran tan afortunados o tuvieran la misma posibilidad, las patentes serían defendibles en favor del interés de todos y cada uno: sería entonces racional para todos nosotros aceptar el costo de abandonar nuestros derechos de producir, vender y comprar una nueva medicina, inventada por otro, por el beneficio de tener disponible un amplio y poderoso arsenal de farmacéuticas.

Sin embargo, muchos seres humanos están atrapados en una severa pobreza, por lo que muchos de ellos tienen un pequeño o ningún beneficio del maravilloso arsenal de medicinas disponibles, pues a precios tan altos no pueden tener acceso a ellas. Para estas personas —cuyo número es en miles de millones— sería altamente irracional aceptar abandonar su libertad para que los más afortunados puedan hacer un uso exitoso de las patentes y así estimular la innovación farmacéutica. En el mundo real los pobres no aceptan términos tan altamente irracionales. Los altos costos son a menudo impuestos a los pobres por otros que, para su propia ventaja, interponen la barrera de las patentes entre aquellos y las compañías de genéricos que están dispuestas a suministrar las medicinas que los pobres necesitan con urgencia. Esta interposición es una grave injusticia que mata a millones de pobres cada año.

Ya que sería difícil, si no imposible, compensar adecuadamente a los pobres de la enfermedad y la muerte, consideremos distintas maneras de financiar innovaciones farmacéuticas que no vayan en contra de la libertad de los pobres de acceder a medicinas existentes con precios competitivos de mercado. El problema radica en que si a los pobres se les respeta esta libertad, entonces resulta complicado encontrar de quién recaudar las rentas monopólicas que estimulan las innovaciones farmacéuticas. Sin embargo, y aunque con frecuencia los más afortunados están dispuestos a comprar medicinas avanzadas a precios muy por encima del costo marginal de producción, muchos de ellos prefieren comprarlos más baratos, incluso de manera ilegal; y tanto los astutos intermediarios como los contrabandistas están listos para aprovechar cualquier diferencia esencial que hay entre los precios para los ricos y los precios competitivos de mercado para los pobres. De este modo los mercados con grandes diferencias de precios generan inequidad, al tiempo que los contrabandistas y los egoístas más afortunados se benefician a costa de los innovadores y de la gente pudiente honrada. Más aún, concederle a los pobres su libertad de acceso a medicinas a precios competitivos de mercado reduce sustancialmente las rentas de monopolio que pueden ser sacadas de los pacientes más afortunados, como también los incentivos a las compañías farmacéuticas para que haya grandes inversiones en investigación y desarrollo (I&D).

Para evitar estos problemas generados por las grandes diferencias de precios, es mejor nivelar estos precios en la dirección contraria: en vez de imponer injustamente precios de monopolio también a los pobres (que excluye de manera efectiva a muchos de ellos de las medicinas avanzadas), deberíamos garantizar un acceso abierto a precios competitivos de mercado también para los más afortunados, de tal manera que se pueda evitar el problema de los altos precios eficientemente. Además se eliminarían por completo los grandes sobreprecios y, de este modo, los problemas asociados a esto: desperdicio de dinero, falsificación, mercadeo excesivo y la predilección por los tratamientos crónicos.

Ya que la I&D de las farmacéuticas se necesita con urgencia, la pérdida de financiamiento de las patentes debe, con fondos públicos, ser reemplazada de alguna manera para asegurar un flujo fiable de innovación a largo plazo. Tal financiamiento puede ser diseñado para superar los dos últimos problemas del actual régimen: el descuido de las enfermedades concentradas alrededor de los pobres y el problema de la última milla.

Contra el régimen de patentes

Un régimen de patentes como el actual, que excluye a los pobres, necesita una reforma. Dada la anterior discusión, una reforma directa y moderada crearía un mecanismo suplementario que, al tratar las necesidades de los pobres, remediaría la injusticia que se impone actualmente sobre ellos. La reforma a proponer comprende seis elementos. El primero consiste en que, de la misma manera en que hoy se da un incentivo para la innovación, el complemento al actual régimen de patentes fomentaría la innovación farmacéutica a través de un incentivo especificado también en términos generales: se compromete a recompensar cualquier medicina nueva y exitosa, en proporción a su eficacia. Este tipo de mecanismo ha sido descrito como un compromiso anticipado de mercado (CAM).3

Segundo: mientras el régimen de patentes recompensa medicinas con base a la demanda de mercado que cada una de ellas genera y satisface, excluyendo de esta manera a los pobres, su complemento daría un estatus igualitario a todas las personas, al definir su éxito solamente en términos de salud humana. En esta vía complementaria, el éxito de un medicamento se mide por el logro  que tenga en reducir la morbilidad  y la prematura mortalidad humana,  sin considerar si esto ocurre entre ricos o pobres.

Tercero: para tratar de vencer el problema de la última milla, las recompensas disponibles en el mecanismo complementario no deben entrar ligadas a lo que una medicina pueda llegar a hacer, sino a lo que de verdad puede lograr en el mundo real.

Cuarto: cuando un mecanismo como éste otorga las suficientes recompensas basadas en el impacto que tenga sobre la salud, éste atraería la suficiente innovación y los suficientes esfuerzos para asegurar un acceso real a los medicamentos en todo el mundo. Esto evita cualquier coacción. Los innovadores son libres de escoger entre dos rutas: haciendo desarrollo en el nuevo camino de medicinas de alto impacto que también son necesitadas por muchos pacientes pobres, o en el camino convencional de patentes de medicinas con bajo impacto, deseadas por los más afortunados. Que el primer camino sea opcional es también crucial para su éxito político.

Quinto: para reforzar los incentivos que facilitan un acceso real a las medicinas, las recompensas en torno al impacto sobre la salud deben estar condicionadas a que el precio de las medicinas no sea más alto que el menor costo viable de producción  y distribución.

Sexto: las recompensas por el impacto sobre la salud deben ser financiadas por los gobiernos como un bien público. Para minimizar las cargas y la pérdida de eficiencia debido a los impuestos, el costo debe ser repartido, en lo posible, de la manera más extensa. Esto sugiere que el financiamiento del mecanismo complementario tenga un alcance global más que nacional. Las razones que hacen que la reforma resulte convincente en un país o región, hacen que también lo sean en cualquier parte. Además, que el mecanismo tenga este alcance evita los problemas asociados a las grandes diferencias de precios. El alcance global también trae grandes ganancias en eficiencia al diluir el costo del proyecto sin diluir sus beneficios: no importa cuántos beneficiarios se le agreguen, el costo de alcanzar una innovación permanece igual incluso cuando el beneficio total se incrementa con el número de beneficiarios.

Por último, un acuerdo internacional también reforzaría el compromiso de países individuales al proyecto. Es así como la innovación farmacéutica es fomentada de una mejor manera si se promete recompensar una nueva medicina, segura y efectiva, en proporción a su impacto sobre la salud global. Esta promesa constituye un CAM totalmente comprensivo, al incluir no solamente todas las enfermedades sino también todos los pacientes.

Teniendo en cuenta lo anterior, lo que pretende la propuesta es que se cree una nueva agencia internacional que recompense cualquier nueva medicina, basada en el impacto sobre la salud que, por ejemplo, tenga durante su primera década. El Fondo para el Impacto sobre la Salud (Health Impact Fund-HIF) daría amplias recompensas por el desarrollo de nuevas medicinas con alto impacto, sin excluir a los pobres de su uso.

Para poder dar incentivos estables, los Estados miembros deben garantizar un financiamiento de alrededor de 15 años en el futuro para asegurarle a las compañías farmacéuticas innovadoras que si ellas invierten en caros ensayos clínicos ahora, podrán reclamar, dentro de su aprobación comercial, una década entera de recompensas basadas en el impacto sobre la salud. Esta sólida garantía también está de lado de los intereses de los financiadores, quienes no querrían que el incentivo de sus contribuciones sea diluido por las cautelas escépticas de los posibles innovadores. Los Estados, o bien podrían garantizar un fondo fijo anual que se reparta entre las medicinas registradas en proporción a su impacto sobre la salud, sujeto a una cuota límite de recompensa, o podrían prometer una suma de dinero fija por unidad de impacto sobre la salud. Estas dos opciones difieren en cómo se asigna la inevitable carga de incertidumbre acerca de qué tanto el impacto sobre la salud de los productos registrados en el HIF pueden alcanzar en total. La primera solución hace predecible el costo del HIF y por lo tanto ser más atractivo a los gobiernos; pero impone un riesgo adicional a los posibles innovadores al dejarlos en la oscuridad acerca de la tasa de recompensa por unidad de impacto sobre la salud. La otra opción le quita esta incertidumbre a los innovadores, pero impone a los gobiernos una considerable incertidumbre acerca de cuánto costará el HIF cada año. Hay también opciones intermedias que reparten la carga de incertidumbre entre los gobiernos y las farmacéuticas innovadoras.4 De esta manera, el HIF puede ser implementado a diferentes escalas, de modo que los gobiernos lo puedan ampliar si funciona o reducirlo, siempre ceñido a la garantía de los 15 años. Tal aumento puede ser financiado a través de un incremento del compromiso de los Estados miembros y/o a través de la adhesión de nuevos miembros.

El establecimiento y ampliación del HIF es facilitado por una regla que divide el costo del HIF en proporción al producto nacional bruto (PNB) de cada Estado miembro. De este modo, si el PNB de un miembro es 3.7 veces el de otro, su contribución será entonces 3.7 veces la del otro. Esta rigidez tiene tres ventajas principales. Primera: la contribución de todos los países socios se ajusta automáticamente de acuerdo a sus fortunas variables; los países con un rápido crecimiento asumen automáticamente una mayor parte mientras que los países en recesión (PNB en declive) alivian su carga. Segunda: la rigidez previene que se  den luchas prolongadas acerca de la porción en las contribuciones, tal  como ha ocurrido en las Naciones Unidas. Tercera: la rigidez también asegura a cada país que cualquier costo extra que acepte llevar al apoyar un incremento en la contribución programada, concordará exactamente con un correspondiente incremento  de las contribuciones de los otros Estados participantes.

Si todos los países del mundo decidieran unirse a este esfuerzo, cada uno de ellos tendría que contribuir con menos del 0.01% de su ingreso nacional bruto para llegar a una suma de seis billones de dólares. Como ciudadanos tendríamos que pagar un 0.01% adicional de nuestro ingreso bruto en impuestos (un dólar por cada 10 mil dólares de ingreso bruto). Si los países que representan un tercio del producto global están dispuestos a participar, sus ciudadanos contribuirían con el 0.03% de su ingreso bruto. Por supuesto, siendo aún una cantidad trivial con respecto a su impacto y mitigación, todo esto está relacionado con el gran uso que las medicinas registradas en el HIF pueden dar.

Esquema con costo efectivo

¿Por qué empezar con este módulo que se enfoca en nuevas medicinas? ¿No podría el dinero hacer más en cuanto a proteger la salud de poblaciones pobres si fuera invertido en un programa global de acceso a agua potable o nutrición saludable? Quizá lo haría. No obstante, no dejemos a un lado las realidades de la política. A lo largo de muchas décadas, amargas experiencias han mostrado que los gobiernos del mundo no están preparados para invertir miles de millones de dólares en agua potable o programas de almuerzos escolares. Proveer estos bienes básicos se piensa como algo que merece unos pocos millones aquí y allá, pero ciertamente no se habla de tal orden de cifras. En contraste, la idea de invertir tales sumas de dinero para apoyar corporaciones domésticas es totalmente común y corriente. De hecho, los países ricos están invirtiendo cientos de billones cada año en créditos y subsidios a la exportación, lo cual agrava la pobreza severa en el extranjero, tan sólo en el sector agrícola. Una vía políticamente realizable debería conciliar los objetivos de proteger a los pobres y proporcionar oportunidades de negocio a las corporaciones. El HIF que he esbozado está diseñado para acomodarse a esta descripción. Debe haber esquemas con un mayor costo efectivo para proteger a los pobres. Pero esos esquemas alternativos son inútiles si no son capaces de atraer los fondos que planean invertir. Alineándose con los poderosos intereses de las farmacéuticas y de las industrias de la biotecnología, el HIF tiene mayores perspectivas de tener éxito.

Soy consciente de que no tengo el espacio para discutir totalmente cómo el HIF propuesto debe ser diseñado de la mejor manera posible. Es evidente que esto es un problema altamente complejo. Para esto tenemos un equipo interdisciplinario e internacional —apoyado por el Australian Research Council, la Fundación BUPA y la Comisión Europea— trabajando duro en detallar soluciones factibles para los desafíos restantes. Nuestro trabajo está documentado, con cierto tiempo de retraso, en la página www.HealthImpactFund.org. Un libro que describe la propuesta con mayor detalle está disponible en esta dirección. n

 

Traducción de Mauricio García.

Thomas Pogge. Profesor de filosofía y asuntos internacionales en la Universidad de Yale. Miembro profesoral del Centro de Filosofía Aplicada y Ética Pública en la Universidad Nacional de Australia, e investigador director del Centro para el Estudio del Entendimiento de la Naturaleza en la Universidad de Oslo.

 

1 Detalles sobre estas iniciativas (y sus desventajas) son discutidos en: Aidan Hollis y Thomas Pogge, The Health Impact Fund: Making New Medicines Accessible for All (2008), cap. 9, www.healthimpactfund.org, del 16 de febrero de 2009.

2 Para un rechazo más extenso del reclamo de Locke (con una específica discusión con Robert Nozick), ver Hollis y Pogge, op. cit., 62-68.

3 Aidan Hollis, A Comprehensive Advance Market Commitment: A useful supplement to the patent system, 2008, 1, Public Health ethics, p. 124.

4 Para una mayor discusión de estas opciones, ver Hollis y Pogge, op. cit., cap. 2.

Ilustración de Víctor Solís.