La mezcla de un conjunto de políticas públicas mal concebidas y mal ejecutadas con la peor pandemia en un siglo ha probado ser una catástrofe para la salud de la población mexicana. La raíz del problema radica en seis regresiones que, a su vez, son síntomas de la restauración destructiva —para utilizar términos propuestos por Roger Bartra y Héctor Aguilar Camín— del sistema de salud existente en los años setenta del siglo pasado: un sistema segmentado sobre bases corporativistas, con escasos recursos públicos y centralizado.
La primera regresión se refiere a la recentralización de los servicios de salud. En noviembre de 2019, el Congreso aprobó una reforma de ley que desapareció el Seguro Popular y creó el Instituto de Salud para el Bienestar o Insabi, cuyo diseño pretende recentralizar la prestación de servicios dentro de la Secretaría de Salud federal.
La segunda regresión tiene que ver con los derechos reconocidos a la población. En términos de prestaciones, el decreto de creación del Insabi también establece que el nuevo instituto será responsable de prestar servicios ambulatorios y de hospitalización general, pero no de especialidad, que antes sí garantizaba el Seguro Popular, como el tratamiento de los cánceres en niños. Esto puede considerarse formalmente una expropiación, que se define como la privación de un derecho, en este caso, un derecho social.
La tercera regresión se refiere al recorte del gasto público en salud. Gracias al Seguro Popular, el presupuesto de la Secretaría de Salud aumentó casi cuatro veces en términos reales entre 2000 y 2015.1 Nunca en la historia de la salud pública en México se había registrado un incremento de tal magnitud, pero esta tendencia se interrumpió en 2016 y los recortes continuaron hasta 2018. El presidente López Obrador prometió elevar en un punto porcentual del PIB el gasto en salud, pero no ha cumplido este compromiso. Por el contrario, durante su administración el presupuesto de la Secretaría de Salud ha seguido disminuyendo en términos reales.
La creación del Insabi y el descenso del gasto público en salud produjeron una caída en la cobertura de servicios, la cuarta regresión. Según datos del Coneval, entre 2008 y 2016, durante el periodo de operación del Seguro Popular, la “carencia por acceso a servicios de salud” se redujo en más de 50 %. Ningún otro indicador de política social mostró un desempeño tan positivo. En triste contraste, entre 2018 y 2020 dicha carencia fue justamente el indicador que peor desempeño mostró, pues el número de personas sin cobertura aumentó 78 %, al pasar de 20.1 millones (16.2 % de la población) en 2018 a 35.7 millones (28.2 %) en 2020. Es decir: los programas de salud dejaron de ser los que más ayudaban a combatir la pobreza y, en cambio, se convirtieron en los que más contribuyen a profundizarla. Durante ese mismo lapso se registró un incremento inusitado de 40 % en el gasto promedio en salud de las familias.
En los últimos tres años también ha habido un grave deterioro de nuestras instituciones públicas de salud, la quinta regresión. Para empezar, la contratación de personal sobre criterios de afinidad ideológica ha mermado la capacidad técnica y gerencial de nuestras instituciones. Las consecuencias más ominosas para la población derivan del deterioro del Programa de Vacunación Universal —que ha generado un retroceso de décadas en el control de infecciones comunes como el sarampión— y la destrucción del sistema de compras consolidadas de medicamentos —que ha dado lugar a manifestaciones públicas de desesperación.
Otro signo de desarreglo institucional es el debilitamiento deliberado de la principal agencia regulatoria en materia de salud, la Cofepris, lo cual tendrá efectos negativos en el control de todo tipo de riesgos para la salud.
La sexta y más grave regresión se refiere al impacto de las decisiones de política pública sobre las condiciones de salud de la población. De acuerdo con la OCDE, el exceso de mortalidad en México entre enero de 2020 y junio de 2021 fue de 54.8 %, comparado con el promedio del periodo 2015-2019. Ésta es, con mucho, la cifra más alta entre los países de la OCDE y una de las más elevadas del mundo.2 La mayor parte de estas muertes en exceso se deben al covid-19. Sin embargo, una proporción importante es producto de la errática estrategia de combate a la pandemia —que debilitó la respuesta a otros problemas médicos— y de las políticas públicas adoptadas a partir de 2018. Uno de los efectos más dramáticos del mal manejo del sistema de salud es el aumento de 32 % en las muertes maternas entre 2019 y 2020,3 lo que representa un retroceso de una década en este indicador crucial. Peor aún, el deterioro continuó en 2021.
Estas seis regresiones han generado cuatro riesgos principales en México: 1) un mayor riesgo de muerte, que ya se expresa en la primera reducción generalizada de la esperanza de vida en un siglo;4 2) un incremento de la desigualdad social, porque el deterioro del sistema ha afectado sobre todo a los más pobres; 3) un mayor riesgo de gastos catastróficos y empobrecedores producto del descenso de los niveles de protección social en salud, y 4) una mayor vulnerabilidad del país frente a otras pandemias y emergencias sanitarias como resultado del deterioro regulatorio.
Frente a esta situación, habría que empezar, de inmediato, por reconstruir lo destruido, especialmente recomponer el Programa de Vacunación Universal, volver a darle un carácter autónomo a la Cofepris y restablecer el sistema de compras consolidadas de medicamentos.
Algo que no hay que reconstruir es el Seguro Popular, el cual siempre se planteó como una reforma de medio camino. Más bien, el país debe aprovechar la profunda crisis sanitaria para erigir un sistema de salud verdaderamente universal, no sólo en el sentido de que cubra a la población entera, sino también que lo haga garantizando los mismos derechos a todas las personas, independientemente de su condición ocupacional. Es decir, lo que urge es terminar con la maldición corporativista que ha distorsionado al sistema contemporáneo de salud desde su fundación en 1943. El Seguro Popular dio un primer paso en ese sentido al ampliar a la población no asalariada los derechos que antes habían sido exclusivos de los asalariados. Ahora es necesario revertir el salto reaccionario representado por el Insabi y reencauzar al sistema de salud en una dirección auténticamente progresista mediante la constitución del Seguro o Fondo Universal de Salud que por fin reemplace la segmentación corporativista con una integración universalista basada en la equidad, la calidad y la protección financiera para todos. Eso sí nos acercaría al modelo que prevalece en los sistemas más avanzados del mundo (incluyendo, desde luego, a Dinamarca).
Sanar las fracturas de la salud pública podría ofrecer un punto de arranque palpable, vital para empezar a construir, en este presente de pérdidas, un futuro reparador.
Julio Frenk
Rector de la Universidad de Miami y exsecretario de Salud de México (2000-2006)
Octavio Gómez Dantés
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública de México
1 Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Paquete Económico y Presupuesto 2000-2021, consultado el 20 de noviembre de 2021.
2 OECD. Health at a Glance 2021: OECD Indicators. Highlights for Mexico, consultado el 10 de noviembre de 2021.
3 Observatorio de Mortalidad Materna en México. Sistema de Indicadores, consultado el 5 de noviembre de 2021.
4 García-Guerrero, V. M., y Beltrán-Sánchez, H. “Heterogeneity in excess mortality and its impact on loss of life expectancy due to Covid-19: Evidence from Mexico”, Canadian Studies in Population, 2021, pp. 1-36.
La historia consignará estos hechos para poner a Lopez en el triste lugar histórico que le corresponde. Que se ha ganado a pulso.
No será el prohombre que construyó un aeropuerto mediocre. No.
Será el autocrata populista, improvisado voluntarista, que destruyó instituciones por puro berrinche. Por pura incapacidad.