Los síntomas de un infarto son diferentes en hombres y en mujeres. El zolpidem (un hipnótico) tiene mayor efecto en las mujeres que en los hombres, por lo que ellas requieren una dosis menor. La isotretinoina (tratamiento para el acné) provoca malformaciones fetales, por eso se sugiere que una mujer en edad fértil tome anticonceptivos a la par de este fármaco.
Tales aseveraciones parecen lógicas. Es claro que, biológicamente, una mujer no es igual que un hombre y que, por lo tanto, el proceso salud-enfermedad es diferente en ambos. Y esto no sólo por factores biológicos, sino también por determinantes sociales de la salud, como la cultura, el nivel socioeconómico, la religión, el área geográfica y el nivel educativo.
Sin embargo, por años se pensó que no existían diferencias en la salud entre hombres y mujeres. Históricamente, se excluyó a las mujeres de los estudios biológicos y de los ensayos clínicos. Incluso en las fases preclínicas se utilizan más animales machos que hembras.
La exclusión de las mujeres de los ensayos clínicos tenía las siguientes justificaciones:
Se pensaba que el cuerpo de ambos sexos era similar, así que los hallazgos en hombres podían ser traslapados a las mujeres.
Evitar potenciales efectos teratogénicos (malformaciones fetales) en las mujeres embarazadas o en edad fértil.
Aunque es lo ideal, realizar ensayos clínicos que separen a los sujetos según su estado hormonal es cuatro veces más costoso.
Desastres como los sucedidos con la talidomida, orillaron a la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) a prohibir, en 1977, que las compañías farmacéuticas incluyeran a mujeres embarazadas y en edad fértil en ensayos fase I de nuevos principios activos. Recordemos lo sucedido: la talidomida fue un fármaco comercializado de 1957 a 1963, que se utilizaba para tratar la náusea durante el embarazo y que provocó miles de nacimientos de bebés con focomelia (acortamiento de una o varias extremidades). La talidomida fue retirada del mercado tras este hallazgo.
Excluir a las mujeres de los ensayos clínicos provocó una ausencia grave de información sobre la forma en la que metabolizan los fármacos y los efectos que tienen sobre ellas. Esto originó varias protestas, como las de mujeres activistas que exigieron la inclusión de mujeres en los ensayos de medicamentos contra el VIH.
Y no fue sino hasta 1987 que los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH) publicaron una política que alentaba a los investigadores a sumar a las mujeres en los estudios farmacéuticos; y en 1993, el Congreso estadunidense redactó la política de inclusión de los NIH en la ley federal.
Cabe mencionar que así como a las mujeres también se ha excluido a las minorías raciales y la mayoría de los datos, tanto epidemiológicos como de ensayos clínicos, surgen de estudios realizados en hombres caucásicos.
Este sesgo de género ha tenido una repercusión negativa sobre la práctica médica.
Afortunadamente, a partir de la década de los noventa, la comunidad científica internacional ha identificado la necesidad de investigar desde una perspectiva de género. Eso nos permite reconocer las diferencias biopsicosociales entre hombres y mujeres, tanto cisgénero como transgénero.
Hoy sabemos que una mujer no metaboliza los fármacos de la misma forma que un hombre; sabemos que, además, esto cambia según la fase del ciclo menstrual y el estado hormonal.
En 1997, Canadá fue el primer país en elaborar guías y políticas sobre la inclusión de mujeres en ensayos clínicos.
En 2016, se publicaron las guías Sex and Gender Equity in Research (SAGER) de la Asociación Europea de Editores Científicos (EASE). Ahí se plantean las directrices para estandarizar la investigación por sexo y género en todo el mundo.
En nuestro país, la Secretaría de Salud también ha puesto interés en integrar la perspectiva de género en sus políticas y programas a través del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva.
A pesar de este esfuerzo, en el Capítulo IV del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud se sigue limitando la participación de las mujeres embarazadas y en edad fértil en los ensayos clínicos.
La ley pide asegurarse de que la paciente no esté embarazada cuando acepta participar en un ensayo y disminuir, en lo posible, la probabilidad de embarazo durante el desarrollo de éste. Tales requisitos condicionan a las mujeres que quieren inscribirse en un ensayo clínico y limita su libertad de reproducción. La justificación es que se quiere evitar riesgos potenciales tanto a la mujer como al producto de la gestación. Aunque si no se realiza investigación en embarazadas, cómo podríamos saber la eficacia y seguridad de los fármacos en esta población. A pesar de las dificultades, debemos realizar ensayos clínicos en mujeres embarazadas y en edad fértil para optimizar las opciones terapéuticas que tenemos para ellas.
Otro apartado criticable de este reglamento es que para que una mujer embarazada pueda participar en un ensayo clínico, se requiere de su consentimiento y de su cónyuge o concubinario, sin especificar si él es o no progenitor del producto del embarazo. Esta condición limita la autonomía de las mujeres embarazadas y reduce la proporción de potenciales sujetos de investigación.
Junto con Argentina y Brasil, México es uno de los países líderes de América Latina en la realización de ensayos clínicos, por lo que una regulación adecuada y el fomento de la investigación con perspectiva de género es esencial para aumentar nuestro potencial como productor de ciencia de calidad.
A diferencia de otros países, donde ya se cuenta con evidencia científica de la exclusión histórica de las mujeres como sujetos de investigación, poco se ha publicado en México al respecto.
Un solo artículo de la doctora Prudencia Cerón Mireles, quien fue directora del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, y sus colaboradores aborda el tema. En este trabajo se revisaron 999 artículos de cuatro revistas científicas mexicanas entre 2000 y 2003: 25.4 % desagregó sus resultados por sexo y sólo 4.2 % aplicó la perspectiva de género.
Ante la falta de evidencia científica publicada al respecto, entrevisté a catorce investigadores de diferentes institutos de salud de nuestro país.
Todos aseguraron que en sus ensayos clínicos no se discrimina a los pacientes por sexo, género, etnia, religión ni ninguna otra condición.
Todos afirmaron que se incluyen mujeres en proporciones iguales que hombres, excepto en las enfermedades en que la prevalencia difiere según el sexo.
Todos mencionaron que en sus trabajos de investigación buscan la equidad de género y que la ciencia en México no discrimina.
A pesar del esfuerzo de los investigadores por realizar trabajos científicos de calidad en los que se reclutan pacientes de forma equitativa, se encuentran con las siguientes barreras:
Es frecuente que las mujeres deban pedir autorización a sus parejas, hermanos o hijos para poder participar en un ensayo clínico.
El grado de escolaridad influye en la participación en los ensayos: es mayor en algunas personas con escolaridad baja que no entienden por completo en qué consiste un ensayo, pero participan porque es lo que les dice el médico. A diferencia de la población con un grado de escolaridad más alto, que rechaza inscribirse en ensayos clínicos por desconfianza de la ciencia y por la prevalencia de ideas pseudocientíficas populares, como reflejo de la falta de cultura científica en nuestro país.
Las pacientes de poblaciones marginadas confían menos en los servicios de salud por malas experiencias en el pasado, por ejemplo: esterilización forzada.
Las pacientes que viven en sitios alejados de los centros de investigación son difíciles de seguir en un ensayo clínico porque tienen la limitante del transporte, aunque se les paguen los viáticos para acudir a sus revisiones.
Las pacientes que trabajan o cuidan a sus hijos o familiares no pueden acudir a citas de revisión porque no pueden descuidar sus responsabilidades laborales y familiares.
El idioma sigue siendo una barrera para asegurar la diversidad de la población estudidada. Según datos del Inegi de 2020, de las 865 972 personas que no hablan español en el país, 63 % son mujeres. Por lo tanto, los investigadores deben contar con información y traductores en el idioma de los pacientes.
Reconocer estas limitaciones permite crear políticas para hacerles frente. La investigación en mujeres y hombres en proporciones iguales es una responsabilidad ética, social y científica.
Debido a la mayor participación de las mujeres en la ciencia, las nuevas generaciones de científicos mexicanos tenemos más conciencia de la importancia de la investigación con perspectiva de género.
Reconocer la repercusión de las variables biopsicosociales en la salud es elemental para mejorar nuestra práctica médica.
Latife Salame Khouri
Internista y residente de Neurología. Es fundadora del Seminario Permanente de Bioética de la UNAM.