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La descentralización de los servicios de salud para la población sin seguridad social arrancó en México en 1984, siendo secretario de Salud Guillermo Soberón. En esa fase inicial participaron catorce entidades federativas. Este proceso concluyó en 1996, bajo la administración de Juan Ramón de la Fuente, cuando se sumaron a la descentralización las dieciocho entidades restantes.

Ilustración: Izak Peón

Cinco fueron las principales razones para descentralizar estos servicios: 1) acercar la toma de decisiones a donde se generan los problemas, dado que allí existe una mejor comprensión de las necesidades locales y una capacidad de respuesta más inmediata; 2) racionalizar la oferta de servicios eliminando duplicaciones innecesarias; 3) impulsar la responsabilidad estatal en el financiamiento de la atención a la salud; 4) fortalecer la participación de los actores y comunidades locales en la atención de la salud, y 5) fortalecer la capacidad rectora de la Secretaría de Salud federal al liberarla de funciones operativas.

La implantación de este proceso fue muy desigual, debido sobre todo a la heterogeneidad en la capacidad económica y gerencial de las 32 entidades. Sin embargo, con el tiempo se fortalecieron las capacidades en todos los estados, sobre todo a partir de la inyección de recursos propiciada por el Seguro Popular, que permitió incrementar el presupuesto de la Secretaría de Salud casi cuatro veces en términos reales entre 2000 y 2015, cerrar las brechas en gasto per cápita en salud que había entre entidades y movilizar recursos estatales para la atención de la salud.

A la Secretaría de Salud federal, la transferencia de la responsabilidad de prestar directamente los servicios de salud le permitió concentrarse en las tareas de rectoría: diseño del sistema de salud, planeación estratégica, definición de prioridades, evaluación del desempeño, regulación sanitaria y regulación de la atención a la salud. Como en casi todos los países de la OCDE, la conducción estratégica del sistema de salud se convirtió en la principal función de la Secretaría de Salud federal.

La actual administración decidió restaurar el sistema centralizado que existía en México antes de los años ochenta del siglo pasado con la creación del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi). El 28 de noviembre de 2019 se publicó un decreto en el Diario Oficial de la Federación que señala que el nuevo instituto establecerá acuerdos de coordinación con los estados para ceder a la federación la facultad de organizar, operar y supervisar los servicios de salud de primer y segundo nivel para la población sin seguridad social. A la fecha, veintiséis entidades federativas se han sumado al Insabi y seis decidieron permanecer descentralizadas.

El proceso recentralizador enfrenta múltiples riesgos: problemas operativos, sobre todo de oportunidad, debido a la vastedad de la geografía nacional; desincentivos a la participación y el financiamiento locales; incremento de la burocracia debido a la existencia de dos canales de relación con los estados —unos recentralizados y otros descentralizados—, y debilitamiento de la capacidad rectora de la Secretaría de Salud federal, ya que sus funcionarios tendrán que dedicar mucho de su tiempo a operar la prestación de servicios de salud a lo largo y ancho del país. Esto habrá de agudizarse con la reciente desaparición de la Subsecretaría de Integración y Desarrollo, responsable de las tareas de planeación y evaluación del desempeño. Este proceso también contradice en los hechos la supuesta intención de conformar un sistema de salud siguiendo el modelo de los sistemas canadiense, inglés y escandinavo, ya que todos ellos han descentralizado la operación de los servicios de salud de primer y segundo nivel. A lo que apunta esta medida más bien es a la conformación de un modelo vertical, burocrático y paternalista, si no es que autoritario.

 

Octavio Gómez Dantés
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública

 

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