Si normalmente muchos sistemas de salud en el mundo trabajan en un escenario de escasez de recursos, una pandemia pone todavía más presión sobre ellos, al forzar a los médicos y a las autoridades sanitarias a tomar decisiones que establezcan prioridades en el uso de esos recursos. Hay algunos que se vuelven cruciales durante una pandemia como la de COVID-19: las camas de terapia intensiva, las mascarillas, los antivirales, entre otros. Tomemos un caso concreto: los respiradores. Éstos contribuyen a que los pacientes que son incapaces de respirar por sí solos puedan hacerlo con ayuda mecánica. En México, según Alejandro Macías, excomisionado nacional para la influenza AH1N1 de 2009, cuando hayamos llegado a la fase 3 de la epidemia, casi no habrá respiradores y será crucial tener varios de manera simultánea. En un escenario grave, afirma, se necesitarían unos 20 000 respiradores en un lapso de tres meses y México sólo cuenta con unos 5000 (muchos de los cuales están usando pacientes con otras enfermedades). Hace poco se pidió que se compraran otros 5000. En cambio, la Secretaría de Salud prevé que sean 10 528 pacientes graves los que los necesiten, y no simultáneamente. Ya sea que nos encontremos en el escenario moderado o en el más grave, parece que no habrá suficientes respiradores. ¿Cuál sería un principio justo para establecer prioridades en la distribución de respiradores?

En la literatura sobre ética de la salud pública, se han propuesto varios principios de distribución para escasez de recursos en casos de pandemias. En condiciones ideales, analizar qué principios se aplicarán durante las distintas fases de una pandemia se debe planear con anticipación —hay consenso entre los epidemiólogos en que vendrán más pandemias en el futuro, de modo que siempre deberíamos estar preparados—. Lo que no sería deseable es que se tomaran estas decisiones bajo presión y de manera precipitada. Quiero presentar aquí algunos principios de distribución.

Ilustración: Patricio Betteo

Un principio muy utilizado es: 1) asignemos recursos buscando salvar el mayor número de vidas posible. En el contexto de una pandemia, este debe ser el principio más relevante, pero tal vez tendríamos que ponderarlo a la luz de los otros principios. Otro principio que también busca maximizar recursos es: 2) utilicemos los recursos disponibles para maximizar el número total de años de vida o años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALYs, por sus siglas en inglés) salvados. Aquí se trata de salvar a la gente que tiene la mayor probabilidad de vivir más años en el mejor estado de salud posible. Si no hay recursos suficientes, los que haya no se usarán para quienes tengan pocas probabilidades de vivir más años en estado saludable, como ha sucedido en Italia. Sin embargo, se han criticado estos principios porque no toman en cuenta a aquéllos que están en peor situación.

Un principio que sí toma en cuenta a los más desfavorecidos es: 3) asignemos recursos a los individuos más enfermos o a quienes han tenido vidas más cortas (los niños). Sin embargo, este principio no toma en cuenta que hacer esto podría resultar en pequeñas ganancias de salud, a veces con costos muy altos.

Un principio con el que todos estaremos de acuerdo es: 4) demos prioridad a aquéllos que tienen un rol instrumental en curar a los pacientes, es decir, al personal médico. Ellos deben tener prioridad, dado que pueden ayudar a terminar con la pandemia y son difíciles de reemplazar.

En ciertas circunstancias habría que utilizar el principio 5): demos a los individuos iguales oportunidades de beneficiarse de los recursos disponibles, ya sea a través de un sistema de fila (se atiende a la gente conforme va llegando) o a través de una lotería. No obstante, se critica este principio porque no toma en cuenta información relevante (como la historia clínica del paciente o sus necesidades particulares) cuando los recursos son escasos. El sistema de fila, que suele ser útil en circunstancias normales, no puede servirnos para una pandemia, en la que la gente llega con condiciones de distinta urgencia. Una lotería puede funcionar para pacientes que tienen diagnósticos similares. Aquí, por cierto, habría que considerar también a pacientes enfermos de padecimientos distintos al COVID-19, que tienen igual derecho a ser tratados en el sistema de salud.

Uno de los problemas con tener varios principios es que pueden entrar en conflicto. Sin embargo, en las distintas etapas de una pandemia tendríamos que ponderar su aplicación, como ha argumentado un grupo de médicos y eticistas recientemente con respecto a la pandemia de COVID-19.1

Sean los que sean los principios sobre los que se tomen las decisiones, tenemos que pedir a las autoridades de salud que haya transparencia sobre las bases de las decisiones y que éstas puedan revisarse y corregirse a la luz de las situaciones que se presenten a lo largo de la pandemia.

 

Gustavo Ortiz Millán
Investigador del Instituto de Investigaciones Filosóficas de la UNAM


1 Ezekiel, J. E. et al., “Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19”, The New England Journal of Medicine, 23 de marzo de 2020.

 

2 comentarios en “¿A qué pacientes atender?

  1. Se debe atender al primero que acuda al hospital sin importar la edad que tenga. El hecho de que un joven tenga mas vida por delante no garantiza que su vida sea mas útil que la de una persona mayor, si bien es joven, tambien podría convertirse en un delincuente: Un Hitler, un Peña Nieto o un Amlo.

  2. Lo cierto es que por primera vez nos vemos forzados (como sociedad) a lidiar con uno de los problemas de bioética —y en general no somos muy hábiles en este aspecto—. De hecho, es interesante el grado de negación que tenemos del problema.. Temas cercanos a este, como la eutanasia o la legalización del aborto los hemos atendido a medias (si bien el aborto es legal sí y sólo sí hay antecedente de violación, la realidad del país es que no se respeta el derecho a elegir) o bien postergado (¿discutir sobre eutanasia? ciertamente no está en las prioridades cercanas). Pero el asunto del COVID 19 hace que, de pronto, tengamos que decidir al respecto. Es cierto, idealmente no debería existir el dilema de tener que elegir, ojalá no lleguemos a ese punto, pero si nuestra realidad epidémica resulta ser como la europea, no tendremos más remedio que aceptar que habrá que tomar decisiones muy duras. Aun así, no deberíamos escandalizarnos de esta forma, pues elecciones similares ya se toman en este país, concretamente en el sistema de donación de órganos. La cultura de la donación es tan pobre y existen tantos pacientes que necesitan de un órgano para vivir que esto obliga a entregarlo a ciertas personas específicas: jóvenes o niños, se toma en cuenta el soporte familiar, obviamente otras condiciones de salud añadidas y un montón de factores más. Y no cerremos los ojos, paciente que no lo recibe va a morir ¿qué todos tienen el mismo derecho a recibir un órgano? Eso es indiscutible. Pero al tener este recurso tan escaso, la elección se vuelve inevitable.