En repetidas ocasiones el presidente Andrés Manuel López Obrador ha dicho que al terminar su sexenio tendremos en México un sistema de salud como el de Canadá, Inglaterra y los países escandinavos (Dinamarca, Noruega y Suecia). Ese tipo de sistema, que impera en la mayor parte de los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), es al que sin duda debemos aspirar: un sistema público y plural que garantiza el acceso universal a servicios integrales de salud de alta calidad. Este modelo ha generado en los países en los que se ha implantado muy buenas condiciones de salud, altos niveles de protección financiera y una aceptable satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos.

El sistema que pretenden construir algunas de las actuales autoridades de salud de nuestro país, sin embargo, poco se parece al modelo OCDE. El llamado “sistema único y público de salud” al que se hace mención en los documentos oficiales de esta administración se asemeja más a los sistemas de salud de Cuba, Corea del Norte y Venezuela. Este último modelo ha generado niveles mediocres y decrecientes de salud, y una enorme insatisfacción de los usuarios con los servicios que ofrecen sus clínicas y hospitales.

El propósito de este ensayo es describir las características del modelo de sistema de salud que prevalece en los países de la OCDE, en particular en Canadá, Dinamarca, Inglaterra, Noruega y Suecia, y contrastarlas con el sistema de salud que pretenden erigir las nuevas autoridades de salud de México.

Las condiciones de salud en los países escandinavos, Inglaterra y Canadá están muy por encima del promedio mundial. Su esperanza de vida al nacer es alta (83 años en promedio); su mortalidad infantil (menos de cinco muertes por mil nacidos vivos) y su mortalidad materna (menos de siete muertes maternas por 100 mil nacidos vivos), muy bajas; su tasa de mortalidad por infarto agudo del miocardio, entre las más bajas del mundo y en continuo descenso.

¿Qué es lo que explica el notable desempeño de los sistemas de salud de estos cinco países? La clave de su éxito radica en cinco puntos principales.

En primer lugar, todos estos países le han otorgado a la salud un lugar prioritario, a juzgar por la proporción de su riqueza que invierten en este rubro. Estos países dedican entre 10% y 11% de su Producto Interno Bruto a la atención de la salud.

En segundo lugar, el grueso de este gasto es público. El porcentaje del gasto total en salud que proviene del presupuesto público varía entre 70% en Canadá y 85% en Noruega. Es el predominio de este tipo de financiamiento lo que les da a los sistemas de salud de estos países su carácter público.

En tercer lugar, el financiamiento público ha permitido garantizar el acceso universal a servicios integrales de salud con protección financiera. Esto significa que todos los ciudadanos de estos cinco países tienen acceso regular a servicios básicos y especializados de alta calidad sin desembolso en el momento de su utilización. Los gastos catastróficos y empobrecedores por motivos de salud prácticamente no existen.

En cuarto lugar, destaca el hecho de que la prestación de servicios de salud, tanto ambulatorios como hospitalarios, es plural. Esto significa que está en manos de prestadores públicos y privados, y que existe capacidad de elección del prestador del servicio, sobre todo en el primer nivel de atención. En Canadá, por ejemplo, los médicos generales y especialistas están autoempleados —son médicos que ejercen de manera liberal su profesión— y las autoridades de salud de las distintas provincias les pagan por servicio prestado. En Inglaterra, los famosos “GPs” o médicos generales también son autoempleados y se les paga usando una mezcla de pago per cápita, pago por servicio y pago por desempeño. Un mecanismo similar se utiliza en Dinamarca. En Suecia, la atención primaria está en manos de médicos familiares que trabajan algunos como empleados públicos y otros como autoempleados. A estos últimos el gobierno les paga a través de una mezcla de capitación, pago por servicios y pago por desempeño.

Ilustración: Patricio Betteo

La atención hospitalaria en estos cinco países también es plural, aunque hay un predominio de prestadores públicos. En Canadá, por ejemplo, la mayoría de los hospitales son organizaciones privadas no lucrativas. Los hospitales pagan a sus médicos, también autoempleados, por servicio prestado. En contraste, en Noruega y Dinamarca la mayor parte de los hospitales son públicos y los médicos que trabajan en ellos son empleados gubernamentales. Inglaterra tenía un sistema hospitalario similar, pero en las últimas décadas ha transitado hacia un esquema mixto donde las principales instituciones operan con autonomía gerencial y financiera.

La prestación plural de servicios de salud tiene enormes ventajas. Además de que facilita la capacidad de elección, genera incentivos a la calidad y la eficiencia al estimular la competencia. Lo más importante es que empodera a los ciudadanos.

El quinto rasgo distintivo de este modelo es la existencia de una autoridad sanitaria dedicada casi exclusivamente a actividades de rectoría, incluyendo el diseño del sistema, la definición de prioridades, la evaluación del desempeño y la regulación sanitaria. Esta dedicación casi exclusiva a la rectoría es posible gracias al hecho de que la responsabilidad por la prestación directa de los servicios recae en las autoridades subnacionales.

El exitoso modelo antes descrito es el que, en opinión del presidente de México, debemos emular. Nosotros coincidimos plenamente con él, pues tal es el sistema que permitirá ofrecer servicios integrales de salud de alta calidad a toda la población mexicana y alcanzar mejores condiciones de salud y protección financiera. Sin embargo, como señalamos antes, varios documentos oficiales emitidos por algunas de las actuales autoridades de salud proponen un sistema que se asemeja no al modelo OCDE sino a un esquema vigente hoy en día sólo en tres países: Cuba, Venezuela y Corea del Norte.

Los sistemas de salud de estos últimos países también son públicos y garantizan el acceso universal a servicios esenciales de salud, pero, a diferencia de los sistemas de salud de Canadá, Inglaterra y las naciones escandinavas, la prestación de servicios está preponderantemente en manos del Estado central. De hecho, en Cuba y Corea del Norte la prestación privada es ilegal.

La prestación monopólica de servicios de salud excluye la libertad de elección, y genera serios desincentivos a la calidad y la eficiencia. No es de extrañar, por lo mismo, que este modelo haya producido niveles pobres y decrecientes de salud, así como quejas continuas de los usuarios de sus servicios.

Cuba alcanzó muy buenas cifras de mortalidad infantil desde los años sesenta del siglo pasado gracias a la prioridad que dio a la salud y la nutrición infantil. Sin embargo, la transición epidemiológica, caracterizada por un predominio creciente de las enfermedades crónicas no transmisibles (como el cáncer, los padecimientos cardiovasculares y la diabetes), que son más complejas, difíciles de tratar y costosas que las infecciones comunes, generaron retos que su sistema de salud no ha podido superar. A diferencia de la situación en los menores de cinco años, la salud de los adultos cubanos deja mucho que desear. Los valores de los indicadores relacionados con el consumo de tabaco, el cáncer y los suicidios, por ejemplo, han alcanzado niveles alarmantes. La prevalencia de tabaquismo en mayores de 15 años en Cuba (36%) es, con mucho, la más alta en América Latina, lo que explica en buena medida las elevadas tasas de mortalidad por cáncer de pulmón (31 por 100 mil habitantes), que son cinco veces superiores a las de México (seis por 100 mil habitantes) y también las más altas de la región. El mismo lugar ocupan las tasas de mortalidad por todo tipo de cáncer (133 en hombres y 93 en mujeres por 100 mil habitantes) y suicidios en hombres (22 por 100 mil habitantes).

Igual de preocupante es el repunte de la mortalidad materna, que se ubica, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud y UNICEF, en niveles parecidos a los que tenía la isla en los años sesenta (39 muertes por 100 mil nacidos vivos), muy superiores a los de Barbados (27), Belice (28), Chile (22), Costa Rica (25) y Uruguay (15), entre otros países de la región.

Tan mediocre desempeño ocurre a pesar de que Cuba cuenta con la razón de médicos por mil habitantes más alta del mundo, que es de 8.0. El promedio para los países de la OCDE es de 3.2. La razón de enfermeras por mil habitantes en la isla también es muy alta, 7.9, apenas por debajo del promedio de los países de la OCDE que es de 8.8.

Más dramática aún es la situación de Venezuela, el único país de América donde la mortalidad infantil, lejos de disminuir, está aumentando. Un estudio publicado recientemente en la prestigiosa revista Lancet Global Health indica que la mortalidad en menores de un año en Venezuela había disminuido consistentemente desde los años cincuenta del siglo pasado. Sin embargo, esta tendencia empezó a revertirse hace 10 años. En 2016 la tasa de mortalidad infantil se ubicó en niveles parecidos a los de 1999: 21 muertes por mil nacidos, muy superior a la tasa para América Latina y el Caribe que es de 15 muertes por mil nacidos vivos.

La mortalidad materna en Venezuela también está creciendo. No se cuenta con cifras oficiales desde hace años, pero las estimaciones de diversos investigadores indican que el valor de este indicador pasó de 68 muertes por 100 mil nacidos vivos en 2008 a más de 100 en 2018, cifra que sólo es superada por Honduras, Nicaragua y Paraguay en la región latinoamericana.

A esto habría que agregar la reciente aparición de brotes de sarampión y difteria por todo el país, el aumento explosivo de los casos de paludismo y tuberculosis, y la suspensión del tratamiento de la mayoría de los pacientes que viven con VIH/sida debido a la falta de medicamentos.

Además de las limitaciones de carácter operativo, el modelo de monopolio público tiene un serio defecto en términos de transparencia frente a la población. Al referirse a este sistema es común que, junto con el adjetivo de “único” (es decir, monopólico), se le describa como “gratuito”. Este último concepto se usa de manera equívoca para sugerir un acto de generosidad por parte del gobierno. En realidad, son los ciudadanos quienes financian los servicios de salud, a través del pago de impuestos o cuotas de seguridad social. En el modelo OCDE la gratuidad se refiere estrictamente al momento en que los servicios se utilizan. La razón por las que no es necesario cobrar en el momento de la utilización es que los ciudadanos ya pagaron por adelantado sus impuestos y sus cuotas a la seguridad social. Ocultar este hecho proclamando que los servicios y los medicamentos son “gratuitos” en un sentido absoluto representa una forma de clientelismo que en los hechos expropia los derechos de la gente. En vez de reconocer a los ciudadanos como la fuente de los recursos que financian al sistema de salud, la ideología del monopolio público pretende transformar a esos ciudadanos en receptores pasivos y agradecidos de la generosidad gubernamental.

Las evidencias internacionales nos indican con claridad que, en el camino hacia la cobertura universal de salud, hay un tipo de sistema que ofrece mayores posibilidades de éxito. Este tipo de sistema es el que correctamente identificó el presidente de México como modelo a seguir: el sistema público plural de Canadá, Inglaterra y los países escandinavos. Se trata de un sistema de salud bien financiado, que premia la calidad, incentiva la eficiencia, promueve la equidad, evita la centralización, empodera a los ciudadanos al ofrecerles opciones en la oferta de servicios y genera altos niveles de protección financiera y salud.

México ha logrado un reconocimiento internacional por las innovaciones en la organización de su sistema de salud. Estas innovaciones se diseñaron haciendo uso de las mejores evidencias globales disponibles. No deja de ser irónico que el Seguro Popular, al que tanto el presidente como algunos de sus colaboradores en el sector salud han denostado, esté inspirado en el modelo de la OCDE, por supuesto con los ajustes requeridos por las particularidades de la evolución histórica del sistema de salud mexicano.

De hecho, el camino más directo para hacer realidad la visión presidencial en materia de salud sería fortalecer al Seguro Popular, ampliar su financiamiento para que pueda cubrir más intervenciones de alto costo y posteriormente integrarlo, junto con los fondos del IMSS y del ISSSTE, en un Seguro Universal de Salud caracterizado por el financiamiento público y la prestación plural: la esencia del modelo al que dice aspirar el presidente.

Lamentablemente, al igual que en otras esferas de las políticas públicas, la obsesión por descalificar los avances del pasado ha interferido con la eficacia para lograr los objetivos expresados por el propio titular del Ejecutivo. El Seguro Popular no ha sido inmune a los ataques basados en el uso irreflexivo y dogmático de adjetivos —entre los cuales el favorito es “neoliberal”. Pero las políticas neoliberales se han caracterizado por limitar los derechos sociales, mientras que el Seguro Popular los amplió al volverlos explícitos y exigibles. Dichas políticas también impusieron recortes al gasto público, mientras que el Seguro Popular logró las mayores ampliaciones registradas en el presupuesto público para la salud.

Es tiempo de reconocer que, más allá de las prácticas negativas que hayan imperado en otras esferas, en materia de salud ha sido posible construir auténticas políticas de Estado con una clara orientación progresista, justo en el tenor de los países que el presidente presenta como los paradigmas a seguir. Continuemos por ese camino y rediseñemos nuestro sistema atendiendo a las experiencias más exitosas que se han dado en el mundo.

Este no es el momento de perseguir quimeras autoritarias que en otros países han generado condiciones de salud francamente precarias, sino de comprometernos con una visión equilibrada y progresista de la salud que contribuya a la equidad y el bienestar en México.

 

Julio Frenk
Rector de la Universidad de Miami y ex secretario de Salud de México (2000-2006).

Octavio Gómez-Dantés
Investigador del Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

 

3 comentarios en “Salud: Sin lugar para quimeras

  1. Lo que es no estar en Las tricheras, Yo soy médico y trabaje que seguro popular y lo único que produjo fue mas afiliados con más carga Al personal médico y enfermero , sin ver una compensación monetaria alguna, pagan lo mismo por antes consultar 10 y ahora 30. SI El seguro popular en cifras se ve “efectivo” pero atropellando Al Pilar que lo sostuvo, médicos y enfermeria.

    • Las condiciones laborales del personal sanitario son, desde luego, muy importantes, fundamentales. No obstante, no son parte del diseño ni del mecanismo operativo de un sistema específico de salud -p.ej. en este caso del Seguro Popular (SP)- sino de la legislación laboral que corresponda. Como médico palpo la diferencia positiva para muchísimos enfermos al contar con los servicios del Seguro Popular: no es lo mismo que no tenerlos. Por supuesto que debe seguir creciendo su abanico de servicios incluidos.

  2. Fortalecer el seguro popular con mayor aporte económico, bajo la premisa de cubrir mayor numero de enfemedades y sin regular su aplicación en los Estados, es tirar dinero ala basura y promover la famosa corrupcion, tal y como usted Dr. Frenk lo manifestó en algun momento, fue un lastre en la aplicación del seguro popular.

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