Tres historias de por qué el gobierno falló antes de que brotara la epidemia

El jueves 23 de abril por la tarde los miembros del gabinete recibieron una llamada de la Presidencia. Tenían que presentarse inmediatamente en Los Pinos para una reunión urgente con Felipe Calderón. La mayoría se preguntó qué habría pasado.

El secretario de Salud acababa de informar al presidente sobre un nuevo virus de influenza. Ante un brote irregular de esta enfermedad, fuera del tiempo en que se presenta, el gobierno mexicano había enviado 51 muestras a un laboratorio en Canadá para su revisión. En las pruebas se hallaron 17 casos de un nuevo virus que combinaba material genético de cerdos, pavos y humanos. Calderón llamó a su gabinete y al grupo de alto nivel de la Presidencia.

Fue una reunión tensa. Decidieron adoptar medidas drásticas para evitar la pandemia de un virus desconocido: suspender las clases en el Distrito Federal y Estado de México, difundir recomendaciones preventivas y alertar a las instancias internacionales de salud. Además, el gobierno convocó a los dueños de los principales medios para explicarles la situación y solicitar su apoyo. Movilizó al ejército en el centro del país. La suspensión de las clases se dio a conocer alrededor de las 11 de la noche.

Días después, el gobierno ordenó nuevas medidas. Canceló clases en toda la República, cerró oficinas federales y empresas que no desarrollaran actividades esenciales en la ciudad de México. La economía del centro del país quedó prácticamente paralizada. Las calles del Distrito Federal se vaciaron. Los ojos del mundo entero voltearon a vernos. El turismo se derrumbó.

El martes 28 de abril el panorama era desolador. El gobierno informó que había dos mil 498 enfermos con síntomas de influenza y 159 muertes sospechosas de esta enfermedad. De confirmarse, habría una tasa —altísima— de mortandad del 6%. Ese mismo día la Organización Panamericana de la Salud (OPS) publicó un documento que confirmaba sólo 26 casos del nuevo virus de influenza (ya identificado como A/H1N1) con siete defunciones. El virus no estaba tan extendido, pero parecía más letal (una tasa de mortandad del 27%). Los números, basados en los protocolos de la Organización Mundial de la Salud, pintaban una situación diferente. En los medios comenzó la duda: ¿a quién creerle?, ¿por qué la diferencia en los números?

Conforme pasaron los días las estadísticas se afinaron. Ni había tantos enfermos ni el virus era tan letal. Los gobiernos federal y locales habían tomado decisiones drásticas a partir de números defectuosos. Con las estadísticas a la mano, quizá cualquier gobernante hubiera tomado las mismas decisiones extremas. Lo prioritario era preservar la salud de la población. Pero los números con que se tomaron las decisiones estaban mal. Y estaban mal por tres historias entrelazadas.


Registro

En mi columna de Excélsior del 4 de mayo sugerí que no había servido el sistema de recolección de casos de enfermedades epidémicas. Habían fallado los tres sistemas que se tenían para dicho propósito: el de Notificación Obligatoria de Enfermedades creado en 1994, el de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica de 1997 y un reporte específico de casos de influenza que comenzó a operar en 2005.

Recibí decenas de comentarios que reclamaban mi afirmación cuando la emergencia no había terminado. Pero también recibí mensajes que apoyaban mi argumento y explicaban la falla. Felipe Mora, sociólogo de la Universidad de Sonora, me dijo que el problema estaba “en la manera en que opera el sistema de salud descentralizado en la década de los noventa. Los gobiernos de los estados son los responsables de atender o vigilar las enfermedades que son de interés local, nacional e internacional, tareas que recaen en las direcciones de salud de servicios a la comunidad, donde deben estar las unidades epidemiológicas o, al menos, de vigilancia epidemiológica (porque no todas las entidades tienen las primeras). El marco legal para esa vigilancia es la NOM 017 SSA2-1994. Las unidades estatales deben reportar al nivel federal. Hay 31 eventos de notificación inmediata (la 20 es la influenza), se trate de casos o de defunciones. La mencionada NOM debe ser acatada por las autoridades estatales. Las federales actúan con base en la información que las entidades le envíen”.

Este es el sistema que había fallado. Así lo reconoció, con tacto político, José Ángel Córdova, secretario de Salud federal, el primero de mayo: “Han sido irregulares los reportes de los servicios de salud de los estados sobre los casos sospechosos de influenza y los cuadros graves de neumonía, lo que explica la inconsistencia de la información que se ha visto en los días recientes”.

Pensé que aquí había una historia que contar. Le pedí al doctor Miguel Ángel Lezana, director general del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (Cenavece), que me explicara cómo funcionaba el sistema de reporteo de enfermedades epidémicas en México.

Me contó que los servicios de salud en México están divididos en las 32 entidades federativas que, a su vez, están divididas en jurisdicciones. Cada semana los centros de salud envían a las jurisdicciones un informe de las enfermedades que trataron. Algunos estados tienen estos informes computarizados, otros no. La jurisdicción lo envía a las autoridades del estado quien, a su vez, lo manda a las de la federación.

Según Lezana, hay hechos que se deben reportar de inmediato, como los brotes epidémicos o la enfermedades raras. Es lo que ocurrió en la comunidad de La Gloria en Veracruz. El centro de salud de la localidad notificó a la jurisdicción, ésta al estado y éste a la federación. Pregunté a Lezana cuánto tardó en llegar el reporte al centro que dirige. Me dijo que el brote comenzó el 10 de marzo. La notificación llegó al Cenavece “a finales de marzo, principios de abril”. Más de dos semanas. El Cenavece envió un equipo especial a estudiar el brote. Encontró una mezcla de virus, una influenza irregular, fuera de temporada, que se trató con antivirales. No hubo deceso alguno.

Lezana explicó que cada estado tiene un nivel diferente de desarrollo en sus unidades de vigilancia epidemiológica. En paralelo, el gobierno federal tiene un sistema estadístico del IMSS y otro del ISSSTE. Según Lezana, “muchas veces hay problemas de comunicación entre las instituciones. Se tardan o no reportan”. Me puso un ejemplo que ilustra cómo falló el sistema. A principios de abril llegaron muchos casos de neumonía atípica al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), dependiente del gobierno federal, en la ciudad de México. Algunos doctores llamaron a Lezana para comentarlos. Pensaban que esos brotes no podían estar ocurriendo sólo en el INER. Llamaron entonces a las autoridades de salud del Distrito Federal y supieron que lo mismo pasaba en hospitales dependientes del gobierno capitalino, casos que no habían sido reportados al Cenavece.

El fin de semana del 18 y 19 de abril, equipos del Cenavece y del DF recorrieron 25 hospitales públicos y privados de la capital. Contaron los casos de influenza y encontraron un problema agudo en el DF. Los centros de salud de la capital “no los habían reportado”, reconoce Lezana. Ni los hospitales públicos, ni los privados.

Lo mismo ocurrió en San Luis Potosí. “En esto, como en muchas otras cosas de la vida diaria”, dice Lezana, “las redes informales funcionan. Uno tiene amigos médicos. Te hablan los infectólogos de San Luis Potosí diciéndote: ‘Estamos recibiendo adultos jóvenes con cuadros graves de neumonía. Algo está pasando porque no es la temporada’. Entonces hablamos con las autoridades de salud de San Luis Potosí y les dijimos que nos habíamos enterado de esto a través de las redes informales. ‘¿Qué información tienes?’. ‘No, pues nosotros no tenemos información. No nos han informado nada’. Tuvimos que hacer un operativo para comprobar esos casos”.

Ni el DF ni San Luis Potosí reportaron los casos porque el sistema depende de la eficacia de los circuitos de salud locales. Muchos de ellos no tienen ni computadoras. Otros no están conectados en línea con la federación. Carlos Olmos, director de Comunicación Social de la Secretaría de Salud, me comentó que en materia de informática el sector salud en México es uno de los más rezagados.

Gilberto Medina labora en la Unidad Médica de Alta Especialidad del IMSS en Mérida, Yucatán. Me escribió para comentarme que “los gobiernos estatales y municipales no tienen al personal calificado en los puestos de responsabilidad. Es suficiente con revisar los antecedentes de los directores y jefes en cada lugar para advertir que la gran mayoría no están capacitados para el puesto. Se elige al amigo, compadre o deudor político, no al conocedor”.

Por su parte, Felipe Mora me aclaró que al área epidemiológica en Sonora se le considera “contradictoriamente la Siberia o el Edén: ahí suelen enviar a los profesionales de la medicina que se han portado mal, a manera de castigo, porque ‘no se hace nada’. Pero también se premia a otros enviándolos ahí porque, al no hacer nada, se pueden dedicar a otras actividades lucrativas”.

Le comenté a Lezana estas opiniones y otras que recibí diciendo que las unidades locales carecían muchas veces de expertos en epidemiología. El director del Cenavece reiteró que en las capacidades de los estados para tratar y reportar enfermedades como la influenza hay muchas disparidades. “Existen estados muy buenos como Tabasco, Puebla, Veracruz o Nuevo León”. Le pregunté por los malos: “Mira, mejor quédate con los buenos”, me contestó.

Vale la pena destacar otro asunto que hizo que los números estuvieran equivocados. Si un médico, clínica o centro de salud no reporta una enfermedad epidémica, no pasa nada. No hay premios ni castigos para que reporten. En otros países un médico puede perder la licencia si se comprueba que no reportó un posible caso de enfermedad epidémica. Un hospital puede ser objeto de multas o demandas millonarias. Pero en México no pasa nada. Fue exactamente lo que ocurrió en el Distrito Federal y San Luis Potosí. Los gobiernos federal y local tuvieron que hacer brigadas especiales para peinar los hospitales de la región a fin de recabar la información. Fue así como se supo que había un brote de influenza.

Un último punto relacionado con esta historia. En México la responsabilidad de las actas de defunción está a cargo de los registros civiles que dependen de los gobiernos locales. Pero el gobierno federal no tiene un sistema para recabar la información inmediata de los decesos ocurridos en el país. Cuenta con las actas de fallecimiento expedidas en el IMSS y el ISSSTE. Pero estas actas no se procesan para saber de manera expedita de qué muere la gente. Cuando la crisis epidémica explotó el jueves 23 de abril, un equipo de la Presidencia de la República se puso a recopilar las actas de defunción de las semanas anteriores y los días venideros. Las digitalizó, procesó y obtuvo la información que buscaba: dónde y cómo habían muerto los mexicanos esos días. Esto revela, otra vez, que el sistema había fallado antes de la epidemia. Las autoridades simple y sencillamente no sabían de qué se estaba muriendo la población.


Laboratorios

El Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (Indre), dependiente del Cenavece, es el organismo de investigación encargado de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública que hace las pruebas de vigilancia epidemiológica en México. Su misión es garantizar “resultados confiables y oportunos para la toma de decisiones que permitan mejorar los indicadores de morbilidad y mortalidad en las principales enfermedades de importancia en salud pública, así como la alerta temprana ante enfermedades emergentes en el contexto internacional”. Cuando ocurrió el brote de influenza en La Gloria, las muestras se enviaron a uno de los laboratorios del Indre. El resultado fue que se trataba de “un virus de influenza tipo A como el que había circulado en México y Estados Unidos durante la última temporada invernal”. No se señala la existencia de un virus nuevo.

Luego vino la muerte de la señora Adela María Gutiérrez Cruz en Oaxaca. Adela María llegó el 10 de abril al hospital con un cuadro severo de neumonía. Cuatro días después falleció. Un estudio médico que le habían realizado en un laboratorio privado había arrojado que tenía coronavirus, considerado una de las causas principales del resfriado común. Sin embargo, este virus generalmente aparece en meses fríos y raramente ocasiona neumonía. La autopsia del cadáver comprobó que la señora Gutiérrez no tuvo coronavirus sino influenza tipo A.

Cuando se confirmó un brote atípico de influenza en el DF y San Luis Potosí, el Cenavece envió 51 muestras, incluyendo las de la señora Gutiérrez, a un laboratorio de Winnipeg, en Canadá. De estas muestras, 17 resultaron ser de una nueva cepa. Fue este resultado el que desató la emergencia sanitaria el jueves 23 de abril. El Cenavece también envió muestras, entre ellas las del virus que atacó a Edgar Hernández, de La Gloria, Veracruz, al Center for Disease Control and Prevention, mejor conocido como el CDC, en Atlanta, Estados Unidos.

Según un informe de la Secretaría de Salud al que tuve acceso, “en ese momento, los laboratorios en México sólo tenían la tecnología para confirmar o descartar la presencia de un virus de influenza A. Para detectar nuevas variedades o mutaciones en este virus, era indispensable contar con la participación de expertos internacionales”.

En el ir y venir de muestras se perdieron días críticos para enfrentar la epidemia. ¿Por qué fue así? ¿Por qué México no tenía esta capacidad? Antes de contestar, hay que entender lo que se necesita para probar un nuevo tipo de virus. Me lo explicó el doctor Lezana: “Debes tener la capacidad de secuenciar los virus, hacer la secuencia de su genoma, de su ácido ribonucleico”. En México hay laboratorios que tienen capacidad de hacerlo, por ejemplo el del Instituto Nacional de Medicina Genómica (el mismo que unos días después informaría que terminó por descubrir el genoma de los mexicanos). La pregunta es: ¿por qué no se utilizaron esos laboratorios para descifrar los genes del nuevo virus?

De acuerdo con Lezana, el diagnóstico de influenza en todo el mundo se hacía hasta hace poco con una técnica llamada inmunofluorescencia, la cual, con reactivos de anticuerpos y un microscopio especial, detecta el tipo de virus. Sin embargo, desde hace dos años, los laboratorios del CDC en Atlanta y San Diego han buscado una nueva técnica más rápida, sencilla y específica para diagnósticos virales ya que la técnica tradicional arroja falsos negativos. Cuando a finales de marzo surgieron dos casos aislados del nuevo virus de influenza en California, el CDC los probó con una nueva técnica experimental. Resultó un éxito e inmediatamente se convirtió en el nuevo estándar de diagnóstico viral.

Lezana me explicó cómo funciona esta nueva técnica. Requieren unas sustancias llamadas iniciadores (en inglés primers) y un aparato denominado termociclador. México tenía estas máquinas pero no los iniciadores. Así de sencillo y dramático. Le pregunté a Lezana si los laboratorios mexicanos no habían podido realizar las pruebas porque no existían los reactivos por falta de presupuesto. Respondió: “No, si no conoces la secuencia del virus no puedes hacer los primers”.

Para Lezana el asunto es muy claro: dada la novedad de la nueva técnica de prueba, no había la posibilidad de que México tuviera los reactivos precisos. Por eso se acordó enviar las muestras a Canadá y Estados Unidos. Una vez que se comprobó que había 17 casos del nuevo virus, un equipo del CDC estadunidense llegó a México para desarrollar los primers, los iniciadores, con los que el país cuenta desde entonces.


Usos y costumbres

Todavía no existe una explicación científica de la diferencia del número de muertos entre México y Estados Unidos durante el brote de influenza A/H1N1. Al momento de escribir este artículo, en México se habían reportado dos mil 656 casos con 64 fallecimientos, una tasa de mortandad muy alta para los promedios de la influenza: 2%. En cambio, en Estados Unidos se han reportado cuatro mil 298 casos con tres fallecimientos, una tasa de mortandad muchísimo más baja del 0.07% (uno de los muertos en Estados Unidos es un niño mexicano que cruzó la frontera para tratarse en aquel país).

La disparidad en el número de muertos es altísima. Quizá tiene que ver con la diferencia que existe en los sistemas de salud de los dos países. He tenido la oportunidad de vivir en ambos lados del río Bravo. Me he enfermado aquí y allá y puedo asegurar que son dos mundos muy distintos.

Pongo un ejemplo. Cuando me da fiebre en México, le hablo por teléfono a mi doctor. Es un amigo que me conoce a la perfección. Me pregunta mis síntomas, hace un primer diagnóstico y por lo general me receta por teléfono una medicina (sólo me pide que vaya a verlo cuando piensa que se trata de algo muy serio). Ni siquiera voy a la farmacia a comprar el medicamento. Llamo por teléfono y me lo mandan a mi casa sin pedirme la receta. Me tomo las tabletas, me curo y sigo con mi vida.

Para la gente que acude al sistema público de salud, el asunto es mucho más complicado. Como tienen que hacer colas interminables para ver a un doctor, sólo acuden cuando están graves. Si sus síntomas son leves, le llaman, como yo, a un doctor amigo o se automedican. Muchos van a consulta con seudomédicos o piden consejo al dependiente de la farmacia.

Esto es impensable en Estados Unidos. Cuando tenía fiebre allá, hablaba al servicio médico de la universidad en la que estudiaba. Me contestaba el practicante que estaba de guardia. Le contaba mis síntomas. Lo único que me decía es que fuera al consultorio al día siguiente o, si de plano me sentía muy mal, que acudiera a la sala de emergencias del hospital más cercano. Nunca me daba un diagnóstico por teléfono, mucho menos me recetaba. No lo hacen porque lo tienen prohibido.

Los médicos en Estados Unidos viven aterrados. Si se equivocan, el paciente puede demandarlos y ganarles una carretada de dinero. Todos los incentivos del sistema de salud estadunidense están hechos para que los médicos sean extremadamente cuidadosos. No es gratuito, entonces, que los enfermos acaben visitando un centro de salud lo que, por cierto, resulta carísimo para la sociedad. Ya en el consultorio o en el hospital, los doctores solicitan múltiples pruebas para estar absolutamente seguros de su diagnóstico. Además, tienen que llevar archivos precisos y reportar a las autoridades si encuentran una enfermedad epidémica. De no hacerlo se exponen a demandas millonarias.

Ahí está, creo, la respuesta. En México sólo llegan al doctor, y en última instancia al hospital, los casos más serios: la gente que lleva mucho tiempo enferma y que no responde a las medicinas que está tomando. Al comienzo de esta epidemia sólo llegaron al médico aquellos enfermos que estaban en una etapa muy avanzada de la enfermedad, como la señora Gutiérrez de Oaxaca. María Elena Reguera, especialista en salud pública y epidemiología, comparte esta opinión: “En nuestro país los diagnósticos son tardíos y a veces solamente se efectúan cuando aparecen complicaciones (la neumonía en este caso), o post mortem. Muchos de los diagnósticos que en otros países se hacen en el nivel de atención primaria, en el nuestro se realizan en el segundo nivel, es decir, en el hospitalario. Los diagnósticos tardíos son, en México, la causa de un gran número de muertes prematuras”.

De acuerdo con un estudio de la Secretaría de Salud en el 2006, en México, “hasta dos terceras partes de los fallecimientos en mujeres menores de 75 años por cáncer de mama se pueden evitar con detección temprana de la enfermedad y con la aplicación del conjunto de tratamientos médicos que existen para aliviarla”. La estadística es aterradora.

Como bien dice Gilberto Medina, quien trabaja en un hospital del IMSS en Yucatán: “En México hay un médico escondido en casi cada ser humano. He oído a numerosas gentes, sin más preparación que la que da la vida, dar indicaciones sobre dietas y regímenes de ejercicio con la autoridad de un decano universitario”.

Estos usos y costumbres mexicanos quizá estén más arraigados cuando se trata de una enfermedad con síntomas parecidos a los de una gripa. Estamos mal acostumbrados a tomar remedios caseros (tequila, por ejemplo) o automedicarnos. Y sólo cuando estamos en ruinas acudimos al médico o al hospital más cercano. Al respecto, el doctor Lezana me dijo: “La gente que falleció es porque se tardó en llegar al hospital entre seis y ocho días”.

Todo esto puede tener profundas raíces culturales. Pero también hay elementos prácticos: lo caro de la medicina privada mexicana; lo tortuoso y burocrático de la medicina pública. Añade Lezana la mala capacitación de algunos doctores que diagnosticaron mal a muchos pacientes y les recetaron medicamentos que escondieron la influenza.

Le platiqué a Lezana mi experiencia en los dos sistemas de salud: el mexicano y el estadunidense. Allá se venden pocas medicinas sin receta. Me contestó que en México debía ser igual. “No es un problema de legislación. La ley es muy clara: no se debe vender medicamentos sin recetas. Pero no se cumple. Es un problema de hacer aplicar la ley. Lo que ocurrió es una llamada de atención. Son las farmacias las que fallaron en este sentido”.

Y el gobierno que las deja.


Decisión y presupuesto

El jueves 23 de abril, Felipe Calderón quizá tomó la decisión más importante de su vida política. Lo hizo en un contexto de urgencia e incertidumbre. Había un nuevo virus y no se tenía información precisa del tamaño del problema. Ordenó medidas extremas. A la postre, la epidemia se contuvo. Por esta actuación, el gobierno mexicano ha recibido el reconocimiento de las instituciones mundiales de la salud. Según un modelo de la OPS divulgado el 8 de mayo: “Si México no hubiese tomado las medidas de distanciamiento social, protección personal y atención médica oportuna para enfrentar la influenza A, el virus podría haber matado al menos a ocho mil 605 personas”. Más aún: “En el escenario de ese modelo sin medidas de control, también habrían ocurrido alrededor de 30 mil hospitalizaciones más que las que ocurren con regularidad y alrededor de 4.5 millones de consultas ambulatorias”. El sistema de salud mexicano seguramente hubiera sido rebasado.

El gobierno logró controlar la epidemia, pero sus decisiones tuvieron un altísimo costo económico. Se calcula que, a consecuencia de la emergencia sanitaria, el Producto Interno Bruto (PIB) de México podría caer entre 0.5% y 1% más de lo que iba a caer a consecuencia de la recesión económica. No es exagerado decir que varios sectores económicos fueron devastados. Destaca el turístico, donde las cifras son realmente alarmantes. Destinos como Cancún, el DF, Cozumel, Acapulco o Vallarta están en su peor momento histórico.

Lo que viene es inevitable: la evaluación de qué se hizo bien y qué mal antes y durante la emergencia de la influenza. Las tres historias aquí contadas son parte de esta discusión. Yo no tengo duda que el gobierno falló antes de la crisis. El propio presidente lo reconoció en una entrevista con Joaquín López-Dóriga el 7 de mayo: “Hay muchas cosas que realizar, sobre todo en el sistema de alerta epidemiológica me parece que tenemos que hacer una revisión completa […] Nos hace falta mucha mayor coordinación para el seguimiento de todos estos casos […] Tenemos que estar preparados y creo que ésta fue una señal de alerta enorme, brutal diría yo, para que el sistema de salud en México pueda reaccionar más rápido […]”.

El virus A/H1N1 puede mutar y regresar con mayor ferocidad en el invierno. Sólo con un mejor sistema de reporteo de casos epidémicos, con laboratorios que puedan detectar nuevos virus y con la promoción de nuevos usos y costumbres sanitarios, los mexicanos estarán mejor preparados para enfrentar una pandemia viral en el futuro.

En el curso de esta investigación me encontré con un gobierno trabajando para tener un mejor sistema de reporteo de enfermedades y decesos. Además, ya hay varios laboratorios con los termocicladores e iniciadores necesarios para un diagnóstico viral más preciso. El problema, sin embargo, está en cómo mejorar el sistema de salud y de esta forma tener usos y costumbres diferentes para tratar nuestras enfermedades. Y esto pasa, inevitablemente, por la cantidad de recursos que México gasta en salud. Hoy en día es poco: el 6.6% de su PIB. Las 30 naciones de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico gastan en promedio el 8.9%. Estados Unidos es el país que más gasta, el 15.3% de su economía. En México gastamos un promedio de 794 dólares per cápita por año en salud. En Estados Unidos esta cifra es seis mil 714 (estadística del 2006), es decir, 8.5 veces más que su vecino del sur.

Antes de la crisis, el Cenavece tenía asignado un presupuesto de mil 149 millones, la tercera parte de lo que recibirán los partidos políticos este año. El presupuesto asignado al Indre para 2009 es de 36 millones de pesos, cantidad que equivale al 12% de lo que recibirá este año el partido Verde Ecologista de México (304 millones); un partido de los chicos recibe siete veces más que la institución encargada de hacer las pruebas clínicas de los virus en México ¿Algo justifica estas cifras cuando lo que está en juego es la vida de la población?



Leo Zuckermann. Politólogo. Columnista del periódico Excélsior. En 2003 recibió el Premio Nacional de Periodismo en la categoría de artículo de fondo.